肾动脉阻力指数的应用优势及展望

肖甜 周宁

【摘 要】近年来，各种急危重症肾损害、中毒相关的AKI机制复杂及病情隐匿等日益增多，威胁人类健康，降低生活质量及生存率。故探索具有早期评估及预测风险的敏感指标刻不容缓，肾动脉阻力指数（RRI）是由无创彩超获得的肾脏血流动力学及肾灌注量化指标，研究显示RRI对各种类型引起的肾损害具有早诊断、风险预测、降低死亡率等重要价值，给患者带来新机遇，指明临床研究新方向。

【关键词】肾动脉阻力指数（RRI）、危重症、中毒性肾损伤、展望

Abstract： objective： To In recent years， a variety of acute and severe renal damage， poisoning related AKI mechanism complex and illness hidden， increasing， threatening human health， reduce the quality of life and survival rate. So early has urgent risk assessment and forecast of sensitive indicators， renal artery resistance index （RRI） is obtained by noninvasive colour to exceed kidney hemodynamics and renal perfusion quantitative indicators， studies have shown that RRI renal damage caused by various types with early diagnosis and risk prediction， to reduce the mortality and other important value， bring new opportunities to the patient， clinical research indicates a new direction.

Keywords： Renal artery resistance index （RRI），critical care， Toxic renal injury ， prospects.

【中圖分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）04-12-297-01

1 RRI的计算、测定方法

1.1 计算及方法

RRI是量化定性显示肾血流及灌注的指标，通过彩色超声技术测量并计算所得，因其床边、便利、可重复许多优点，将作为新型诊疗方法。计算公式“RRI = （Vmax -Vmin）/Vmax”-----Vmax即心脏收缩期峰值流速、Vmin即舒张末期流速。多普勒超声技术扫查时，以肾小叶间动脉为主（人为因素影响小、肾血管异常改变最先出现且变化平稳）。通过测量一侧肾脏小叶间动脉相邻3个部位中3-6个波形（连续且形态规范），计算3者平均值作为每侧肾的RI值。操作注意事项：调小探头与皮肤（低于60°）角度优化波形、避免患者深大呼吸及嘱其深吸气后屏气时测量肋间部位等措施来减少干扰，使数据更准确。RRI影响因素广且具有不定性，如：年龄（健康成人RRI在0.6-0.7，在婴幼儿期<4岁及中老年期>40岁RRI的水平较高可>0.7）、性别、药理及动脉硬化、心率等因素都与RRI变化联系紧密[1]，这警示我们在临床试验中，设定RRI参考值须全面评估及具体分析。

2RRI的临床应用优势

重症患者病情危重，诊治难度大，护理难及预后差，易引起MODS，其中急性肾损伤（AKI）常见且进展快（死亡率超过2/3），故早期鉴别重症合并AKI高危患者，及早干预，对提高患者生存率意义重大。目前临床常用血生化（血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr））及尿检指标等检测AKI，因其时间延迟性及易受肾小球率过滤、受年龄、蛋白质因素影响的弊端，常迟于AKI发生，延误AKI诊疗，将进展为慢性肾疾病，预后差死亡率高。因此学者们积极探索如下：

2.1 重症研究实例：

赵鹏教授探讨了重症患者合并AKI的实验室指标及RRI的关系。通过对生物指标的连续检测、单因素及多元回归分析得知：RRI与BUN、Cr、尿β2-MG 均呈正相关，与Ccr反之，且联系紧密，这为RRI应用重症AKI的评估开创先河。相关病理实验结合逻辑回归分析显示：结合RRI、其他技术及流行病调查，既提供血流量化信息，使检验数据更饱满，同时减少数据的偏倚及误差，Lerolle教授06年在危重病领域应用RRI，发现重症休克最初短时间（<3小时）RRI>0.74预示着AKI的发生，RRI可鉴别重症AKI的高危人群，作为发生AKI的预测因子指导临床工作的诊治，其他研究RRI>0.74亦是慢心衰患者1年后进展AKI的独立危险因素，故利用RRI确定适宜的灌注压，提供个体化及精准化治疗[2]。我们须合理应用RRI这一指标，结合各项检查技术综合评估肾功能，提高诊断的灵敏度及准确性。

2.2 肾移植应用实况：

当肾功能不可逆转时，低生活质量及高死亡率常困扰着我们，肾移植是该类患者的最佳选择，故监测及评估移植肾后AKI进展将改善预后。黄君教授在早期移植肾术后（<1月）患者中，探讨各级肾动脉的RI和Cr的关系，以RRI=0.75为分界线分组研究，结果：RI°0.75组RRI和Cr值呈线性正相关，反之亦然。实现将RRI作为早期移植肾术后的肾功能评价及预测指标。大量研究显示，RI°0.85及RI°0.75时诊断急性肾排斥反应的敏感度及特异度均大于75%，因此连续监测RI可定量分析、定性诊断移植肾的急、慢性排斥反应，提高灵敏及准确性[3]。肾移植长期存活率可通过术后1年的肾功能变化来预测，故王丽教授运用叶间动脉RRI和搏动指数探讨该时期肾的情况，结果：叶间动脉RI°0.7或PI°1.2的患者可显示无并发症的移植肾的术后1年肾功能，并预测长期存活率。相关研究发现以RRI值结合肾组织病理检查，可指导患者透析时间及疗效（移植后透析疗效与RRI相关）凸显其预测移植肾后AKI的潜在作用[4]。因此RRI对肾移植及危重AKI患者诊疗带来福音。

3RRI的展望

国内外中毒案例多不胜数，包括农药中毒（有机磷、百草枯及毒鼠药等）、蜂蛰伤、蛇咬伤等。此类患者发病率及病情复杂度逐年上升，病情严重时容易引起MODS ，故中毒性肾损害的诊疗也进入人们视野及深入到临床医生的工作中。

3.1RRI中毒研究现状

百草枯作为除草剂，对人畜损害明显（死亡率80%以上）。百草枯主要经肾脏代谢、肾中存留时间长及氧化机制引起MODS对肾二次伤害，使AKI的病情危重。李贵龙教授应用彩色多普勒超声、超声心动图左室运动情况及射血分数评估轻、中、重度百草枯中毒患者肾损伤程度，结果显示RRI可评估百草枯中毒患者的病情轻重程度（肾损害程度由轻到重，RRI值上升）。可根据轻重程度提出精确化治疗，推广临床。王雅倩教授通过超声技术观察肾脏血流灌注的不同类型（Ⅰ型-充满型;Ⅱ型-边缘缺损型;Ⅲ型-星点状型;Ⅳ型-无血流型）、RRI来判定肾功能受损程度，得出：肾脏血流灌注分型越高（Ⅰ-Ⅳ型），RRI值越大，预后越差，死亡率越高[5]。

急性有机磷中毒患者合并AKI病死率高，毒物浓度在肝肾组织高，且通过损伤肾小管造成急性肾衰竭，因当前肾功能早期检测指标存在众多弊端，学者们积极探索无创且灵敏的预测指标。曹俊英教授应用彩色多普勒超声（CDFI）观察有机磷中毒的兔的动物实验，用超声显示肾的形态及回声，并与肾病理改变相对照得出：有机磷中毒兔RRI值变化将引起肾病理改变，且变化趋势相关[6]，RRI对有机磷中毒及百草枯所致肾损害的诊疗提供有意义的信息。

3.2RRI在中毒领域的展望

目前中毒患者类型多样，病情复杂，肾损害程度参差不齐，我们将应用其RRI无创、便捷、灵敏等优点，采用更多实验数据探索其在中毒其他领域的应用。

我国毒蛇种类多，分布地域广，中毒机制复杂，脏器损害隐匿且严重，如：蛇咬伤所致AKI易被忽视（肾小球病变为主），严重时易引起MODS，诊治难度变大，此类中毒性肾损伤持续2～3周，预后可，当合并高龄、肾皮质坏死或凝血功能异常等因素时预后降低。故隐匿性AKI早期评估、干预是重中之重。全世界将近5%的人被蜂蛰伤过，我国蜂蛰伤发病率及死亡率极高，蜂毒成分复杂、损伤机制不明确，症状表现多样化（重者引起休克、DIC及脏器衰竭），其中AKI是蜂蛰伤患者死亡的独立危险因素。成为威胁人类的健康的重大问题，我们可大胆猜想及预测，可否利用超声技术（RRI）评估毒蛇咬伤、蜂蛰伤及其他中毒领域的中毒性肾损害，开拓研究新方式，结合已有的研究技术及实验室指标综合评估，做到临床治疗精准化。

综上所述，RI目前广泛应用并取得重大成果，我们在未来研究中可联合显示微循环变化的指标及RRI技术，更全面评估全身血流动力学，将RRI应用到基础试验及更多未知领域，丰富并全面认识RRI这一技术。

参考文献：

[1]张耀; 王振花; 徐峥嵘， 肾动脉阻力指数诊断早期肾脏损害的研究进展 %J 医学综述. 2017， 23 （21）， 4281-4286.

[2]Hoyt， K.; Warram， J. M.; Wang， D.; Ratnayaka， S.; Traylor， A.; Agarwal， A.， Molecular Ultrasound Imaging of Tissue Inflammation Using an Animal Model of Acute Kidney Injury. Mol Imaging Biol 2015， 17 （6）， 786-92.

[3]黄君; 吴英; 苏泽轩; 卓育敏， 移植肾术后早期肾动脉阻力指数与血肌酐值的相关性分析 %J 南方医科大学学报. 2011， 31 （06）， 1105-1106.

[4]Zeller， T.; Krankenberg， H.; Erglis， A.; Blessing， E.; Fuss， T.; Scheinert， D.; Weser， R.; Doerr， B. B.; Yollo， W. D.; Radermacher， J.; Investigators， R.， A randomized， multi-center， prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with hemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis （RADAR） - one-year results of a pre-maturely terminated study. Trials 2017， 18 （1）， 380.

[5]王雅倩， 急性百草枯中毒患者腎脏彩超结果分析 %J 工业卫生与职业病. 2018， 44 （03）， 212-213+216.

[6]曹军英; 赵宝珍; 陈宁宁; 陈晓宇; 蒋苏齐; 王占江; 殷霞; 王巍， 有机磷类化合物中毒兔肾血流参数特点与病理对照分析 %J 中华超声影像学杂志. 2006， （02）， 138-141.