医保控费与医院严管下如何合理选用保肝药物

李洋 张虹婷

【摘 要】目的：肝脏作为人体内最大的代谢器官，同时起去氧化、储存、分泌和合成等作用。对人体正常的生命活动有至关重要的作用，一旦肝脏受到损害，人体会出现一系列代谢性障碍，以及引发许多较严重的并发症，甚至危及生命，由此，保肝药物的合理正确选用是保护肝脏的重中之重，下面，就围绕在当前医保控费与医院严管下合理选用保肝药物做一论述，以期为今后临床医师的合理用药提供意见与建议。

【关键词】保肝药物;医保控费;选用;药学服务;合理用药

【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）04-12-293-01

1 保肝药物

1.1 定义：保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用的药物。

1.2 分类

1.2.1 解毒类保肝药，解毒类保肝药主要是通过为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸，从而提高肝脏的氧化、还原等解毒能力，同时减轻对于肝脏存在有害因素的影响[1·2]。常见的药物有还原型谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫兰）、硫普罗宁、葡醛内酯（肝泰乐）、青霉胺等。

1.2.2 抗炎类保肝药，抗炎类保肝药主要为甘草酸类的制剂，是从中药甘草中提取出的有效成分，有甘草酸二铵（甘利欣）、异甘草酸镁（天晴甘美）等，具有肾上腺皮质激素样作用但又优于皮质激素，抗炎作用较强，并能促进胆色素的代谢，发挥退黄与肝脏的解毒作用，还能抑制自由基和过氧化脂质的产生，从而达到保护肝脏的目的。1.2.3利胆类保肝药，利胆类保肝药有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸等。腺苷蛋氨酸本身就是人体内的一种重要的活性物质，可以作为甲基供体而参与体内的各种生化反应，并能有助于防止胆汁的淤积[3]。熊去氧胆酸则可增加胆汁的分泌，抑制肝脏的胆固醇合成，减少肝脏脂肪化的发生和发展，并松弛Oddis括约肌而发挥利胆作用，同时降低肝脏和血清中的三酰甘油的浓度。

1.2.4 促进肝细胞修复类的保肝药，促进肝细胞修复类的保肝药有维生素类和辅酶A及必需磷脂类药物等。维生素类与辅酶A可以促进能量代谢，并保持酶的活性，主要为一些水溶性的维生素，如维生素C和B族维生素等。必需磷脂类药物临床上用的较多的是多烯磷脂酰胆碱（易善复），其可促进肝细胞膜的再生，改善胆汁中磷脂与胆固醇的比例，降低形成胆结石的风险等。一般可以作为中毒性肝损伤（如药物、毒物、化学物质和饮酒过量所引起的肝损伤等）以及脂肪肝和肝炎的辅助用药。

1.2.5 保肝类生物制剂，生物制剂有肝细胞生长因子，具有促进肝细胞再生、抑制细胞凋亡、抗纤维化等的作用，是目前已知生物活性最为广泛的生长因子之一。

1.2.6 中药类、降酶类保肝药，中草药中有降酶作用的如水飞蓟、甘草、五味子等;退黄作用的茵陈;抗纤维化的丹参;抗病毒作用的苦参、叶下珠等。降酶类的保肝药物最具代表性的是联苯双酯、双环醇等。

保肝药物种类如此之多，作用机制和作用位点不尽相同，不同类型的保肝药物只有正确合理地应用才可能达到更好地保肝作用。

2 “三医联动”综合医改的现状

在当前“三医联动”综合医改逐渐深入的背景下，特别是破除“以药补医”，建立科学合理的医疗机构收入补偿机制成为公立医院改革重要目标之际，通过改革医保支付方式，采取总额预算控制、结合按病种费用打包及按人头付费等方式进行干预，将药品及耗材从医疗机构的利润中心逐步转变为成本中心，从而约束和调整医疗机构与医生的医疗用药行为，进行合理施治，避免过度医疗、过度用药。

在这样的机制下，药品在医院内的销售模式必然将进行大的调整，与之相应的药品价格形成机制也逐渐转变为：在医保支付方式的间接引導下通过市场机制发现和调节。医生用药时需要同时考虑临床治疗的合理性和药品的经济性。价格层面，鉴于医保部门需要考虑医保基金长期运行的可持续性和提高基金使用效率，必然会采取控制药品费用支出的相应举措，防范药品开支消耗过多基金资源，医保目录内的药品必然将面对一个有限的支付标准，部分品种还会面对相对苛刻的使用条件限制。

3 医院层面限制保肝药物

2018年12月底，我院药剂科临床药学室对2016年，2017年，2018年，三年的医院药品使用做了关于价格和数量的统计分析，初步将本院使用数量和使用金额排名前二十位的药品纳入本院的重点监控药物制剂品种目录，进行动态监测和品种调整，其中包括临床常用的保肝药物，如：多烯磷脂酰胆碱注射液和还原型谷胱甘肽钠注射液，经过一季度的观察和再统计分析，同时为规范临床更合理经济有效地选用药物，医院研究决定对医院纳入重点监控药物制剂品种目录的药品一次采购量做一个限制。

那么，在现形势下，诊疗病人过程中，如何正确的选择保肝药？

4 小结

首先，应该避免像结核病人在给予抗结核药的同时予以保肝治疗，不提倡预防性保肝;医生在使用保肝药时注意判断适应症，是轻微的生化学指标异常还是肝脏已受损阶段;有使用保肝药物指征，尽量选用口服保肝药物，疗程，搭配使用等;不要一味地在意医保限报，医院限采，该用还得用，以免延误患者病情，多方位更全面周到地选择使用保肝药物，使其发挥最大疗效，降到最低成本。

参考文献：

[1]缪晓辉， 王俊学. 肝功能损害的诊断思路[J]诊断学理论与实践，2009， 8： 129-132. [2]缪晓辉. 保肝治疗： 共识与争议[J]肝脏， 2010， 15： 202-203.

[2]秦刚， 施光峰， 宋艳艳， 等. 甘草酸二铵治疗慢性乙型肝炎3201例荟萃分析[J]中华传染病杂志， 2005， 23： 333-337.