社区全科团队服务模式对高血压管理的效果分析

周春琴 张玉芳

【摘 要】目的：探讨对于高血压患者进行社区全科团队服务模式管理的影响与效果。方法：用系统抽样法选取2017年4月-2018年4月本社区（横沙乡社区卫生服务中心）内，已建立健康档案的高血压患者207例进行管理干预，其中女139例（67%），男68例（33%），年齡为35 ～75岁，平均为63.2岁。由社区全科团队进行综合管理，时间为1年，观察比较管理前后高血压相关知识知晓率（包括高血压的诱因、诊断标准、危害、预防）、生活方式（包括体育锻炼、饮食习惯、吸烟及饮酒情况等）、服药的依从性、血压控制情况的变化，并评价其效果。结果：实施社区全科团队服务模式管理后，患者对高血压相关知识知晓率、生活方式、服药的依从性、血压控制情况比较，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：全科团队服务模式有助于改善高血压患者的血压，提高社区居民对高血压病的知晓率和控制率，是高血压防治的有效模式。

【关键词】高血压;全科团队服务模式;社区

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）04-12-291-01

高血压是以体循环动脉血压增高为主要体征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是我国最常见的慢性病之一，也是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，最终还可引起严重的并发症，威胁人类健康。依照世界卫生组织的相关报告，在导致死亡的不同危险因素当中，高血压属于第一位，欧洲人群高血压患病几率在30%到45%之间，在年龄增长的过程中比例提升，而我国老年人高血压治疗率只有32%，血压控制达标率也只有7.6%[1]。我国高血压的发病率一直呈逐年上升的趋势，高血压的防控形势严峻，对血压进行控制能够避免心脑血管疾病的恶化。因此探讨高血压有效的管理模式，提高关于高血压的认识，对早期治疗、及时规律治疗有着重要的意义。

有研究表明，“团队管理群组”是有效可行的新型管理模式[2]，能提高居民整体健康水平。本研究将通过全科团队服务模式对社区中高血压患者进行管理，分析全科团队服务模式的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

用系统抽样法选取2017年4月-2018年4月于本社区（横沙乡社区卫生服务中心）内，已建立健康档案并进行社区全科团队服务模式签约的高血压患者筛选出225例药物治疗者进行团队服务式管理，管理过程中失访18例，最终有207例进行管理干预，其中女139例（67%），男68例（33%），年龄为35 ～75岁，平均为63.2岁。大于60岁者132例（64%），文化程度初中及以下者占128（62%），高中及以上者占79（38%），吸烟者69例（33%），有高血压家族史者58例（28%）。

1.2 研究方法

对社区高血压患者建立信息管理卡，采集基本信息，依据《上海市社区高血压患者管理卡》要求，完成高血压防治问卷调查、治疗依从性、体检项目（体重指数、腰围、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯）等指标记录，从其中筛选出207例患者通过社区全科团队服务模式进行管理干预。

1.2.1 社区全科团队服务模式管理

目前我社区的全科团队的人员配备由全科医生、社区护士及公卫医生组成，设全科医生为团队长，全面负责工作开展。全科医生主要工作即在门诊为干预对象免费测量血压（>1次/周），宣传相关的高血压防控知识、用药知识、解读高血压防治指南，解释并纠正患者不正确的用药知识;因人而异的制定严格的药物服用方法，制定个性化的服药方案;指道患者掌握基本的相关医学知识，自我控制生活节律，消除紧张情绪。患者每次测量血压后要记录其血压测量值，对于血压控制不佳者，增加血压监测次数，找出血压波动的原因，调整用药剂量或用药时间;提供健康咨询，加强健康教育，戒除烟酒等不良生活习惯，控制体脂量并为患者预约下次就诊时间。社区护士则负责对患者的非药物治疗指导如饮食指导（包括为患者制定饮食结构方案，限制钠盐摄入，控制烹饪用油量，分配蔬菜、水果的摄入）、运动指导（为患者制定合理、有效的运动，包括运动方式、时间、频率，以有氧运动为主）等并记录，公卫医生主要负责完善高血压患者的信息资料、健康宣传及高血压的数值管理统计，另有乡村医生为协助团队工作，负责发放相关通知。

1.2.2 调查情况

团队成员经过统一培训，分别于管理前、管理中（第6个月）、管理后在门诊或者上门进行问卷调查填写，同时进行常规体格检查。调查内容包含基本信息资料（年龄、性别、职业与文化程度、吸烟史、高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病史及家族史等）、一般状况（身高、体重、腰围、BMI、血压、心率、脉搏等）、对于高血压病相关知识知晓率（高血压的诱因、诊断、危害、预防）、生活方式（体育锻炼、饮食习惯、吸烟及饮酒情况等）、用药状况是否规律等。

1.2.3 干预措施

1.2.3.1 药物治疗措施

严格按照中国高血压防治指南的要求，遵循科学合理用药、规律用药以及督导服药等相关原则，为患者制定个体化的治疗方案。根据病情及时调整药物剂量和药物种类，尽量使用长效制剂。当患者服用一种药物效果不佳时，可同时加用另一类药物，或者更换不同类药物，同时注意药物不良反应，最终使血压控制在<140/90mmHg。

1.2.3.2 非药物治疗措施

非药物治疗措施（生活方式干预）在高血压管理中有着极为重要的作用，全科医生团队定期为高血压患者进行高血压相关知识的健康讲座，发放宣传资料，每周下社区进行免费血压测量。督促患者进行适量的、有规律的锻炼，以有氧运动为主，例如散步、慢跑等。纠正不良的饮食习惯，注意荤素搭配，减少钠盐的摄入（<6g/天），增加钾盐摄入，有效控制体重，使BMI（体质指数）?24kg/m2，改变不良的生活习惯，如戒烟、不过量饮酒（每日酒精量摄入男性不应超过25g，女性不应超过15g）、早睡早起，减轻精神压力，保持心理平衡。针对高血压的危险因素，进行个体化的健康宣教指导，管理时间为1年。

1.3 统计学方法

数据统计分析采用SPSS 22. 0软件，管理前后计数资料比较采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后高血压相关知识知晓率比较

管理后高血压患者对高血压诊断标准的知晓率最高为84.05%，对于诱因、疾病危害和预防，经干预后较前也有所提高，管理前后患者对于高血压相关知识的知晓率间差异有统计学意义（P<0.01）。（见表1）

2.2 管理前后高血压患者的生活方式比较

在健康教育和干预过程中，饮食习惯改善、规律体育锻炼的人数比例分别升高了17.39%、23.67%，与管理前比较差异均有统计学意义（P<0.01）。但高血压患者的吸烟情况、饮酒情况无明显改善，无统计学意义。（见表2）

2.3 管理前后高血压患者服药依从性比较

实施全科团队服务模式管理后，高血压患者的规律服药人数比例由原来的66.18%提升到82.61%，差異有统计学意义（P<0.01）。（见表2）

2.4 管理前后高血压患者血压控制情况比较

血压控制目标根据中国高血压防治指南定为小于140/90mmHg，经健康管理后血压控制不良患者比例由原来的37.20%，下降到17.39%，管理前后血压控制率间差异有统计学意义。（见表3）

3 讨论

随着社会经济的发展和人口老龄化的进程，人群疾病模式发生了变化，慢性病已成为严重威胁我国居民健康的公共卫生问题，其中高血压患病率呈快速增长趋势。中国成人高血压的患病率已从14.5%（1991年）上升到34.0%（2012年），估计我国每年新增高血压患者1000万人[3]。在亚洲国际心血管研究组织所进行的调查报告当中表明，在过去十几年的时间当中，虽然高血压治疗率以及高血压控制率有一定程度的提升，但总体而言比例依旧相对较低[4]。因此，高血压的防治已成为社区工作的重点之一。

此次调查中，可发现本社区（横沙乡社区卫生服务中心）高血压人群主要以老年人为主，且文化程度均偏低。对高血压患者实行全科医生团队式健康综合管理，采取药物与非药物治疗措施，多种形式健康管理，开展健康讲座、发放宣传资料、健康咨询、纠正不良生活习惯、加强对高血压疾病的认识、定期免费监测血压与体格检查等方式。用通俗易懂的语言让居民正确了解到除了规律服药，健康生活方式和行为对控制高血压同样有着重要的意义，加强预防保健的意识。在为期1年的健康管理中可以看到，高血压患者对高血压诊断标准的知晓率有明显提高，为84.05%。管理后低盐饮食、适当锻炼、控制体重、规律服药的人数比例也有提升，而吸烟、饮酒控制情况不乐观，没有明显改善，可能与年龄、性别和文化程度有关，这类人群今后将重点关注。本研究显示实行全科团队服务模式管理后，高血压患者的血压控制率较前明显增高。这进一步说明全科团队式管理的效果是肯定的。

全科团队服务模式是以预防为导向，以家庭、社区为单位，面向固定人群进行综合性的服务，详细了解患者及家庭的基本信息及与慢性病相关的危险因素，有针对性的进行相关干预。我中心已开始实行这种管理模式，以推进高血压等慢性疾病的二级预防[5]，并取得一定成效。有研究表明，医护结合的团队工作方式可以使患者对自己所患的的疾病在医疗和护理方面得到全面了解，同时医护结合的团队模式对慢性病进行管理能够提高居民满意度[6]。

全科团队服务模式让医务工作者有更多时间与居民进行面对面的交流，同时能缓解当下紧张的医患关系，有利于开展工作，提高工作效率，使患者与全科团队之间联系更为紧密，增加信任度，减少患者对于高血压等慢性疾病的紧张焦虑感，降低对靶器官的损害。把健康管理的理念贯穿到医疗服务中，既是现代医学模式发展的需要，也是提升医院自身服务水平，履行社会责任的要求[7]。

4 小结

综上所述，全科团队服务模式对社区居民高血压病的防治是有效的，能够达到控制血压、降低其他心脑血管疾病发病危险的目的，具有临床意义，值得推广。

参考文献

[1]王鸿懿，孙宁玲.2013年欧洲高血压指南介绍[J]中国医学前沿杂志.2013（1） ：2-5

[2]林吉祥，徐洁，佘茜，等.上海市高桥社区高血压新型管理模式的效果评估[J]实用心脑肺血管病杂志.2012，20（1）：168-169

[3]祁素芬.中国成人高血压亚型的患病率变化趋势及发病率的研究[D]河北：河北医科大学，2016

[4]赵宁.社区高血压综合管理的效果评价[J]中国全科医学. 2012（07）56-69

[5]马戈，王德斌，洪倩，刘鹏程，周楚，俞发明.中年人群健康管理模式探讨[J]现代预防医学. 2013（01）：72-73

[6]杜丽君，白延军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压的效果研究[J]中国医学会，2011，14（4）：405-407

[7]林凯程，耿仁文，田柯.优化门诊健康教育策略提升医院一线服务能力[J]中华健康管理学杂志，2011，5（6）：393-394