一例开放下腔静脉癌栓切除术后合并胃瘫的护理

刘晓鸾

【关键词】肾癌，下腔静脉，癌栓，胃瘫，护理

【中图分类号】R873【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）04-12-127-01

肾癌又称肾细胞癌，为泌尿外科常见恶性肿瘤，其中4%-10%患者合并下腔静脉癌栓[1]。癌栓取出手术难度系数高，危险大，术后并发症发生率高。术后胃瘫是指胃动力紊乱导致的胃排空障碍，是手术后的非机械性梗阻。刘全达等人[2]研究发现术后胃瘫不仅发生于胃部手术术后，也可发生于腹部手术术后。我科于2017年1月12日收治一位肾癌合并下腔静脉癌栓患者，于我科行下腔静脉癌栓取出术，术后第7天发生胃瘫，经我科精心护理后，患者痊愈出院，现将护理经验报道如下：

1 临床资料

患者男，52岁，2014年于外院诊断左肾肿瘤，当地医院行肾部分切除术，术后规律复查，2016年4月外院诊断左肾癌复发合并下腔静脉癌栓，同年12月行左肾癌根治术，因术中下腔静脉癌栓与周围组织粘连较重，决定Ⅱ期处理，患者为求进一步治疗，于2017年1月12日收入我科，1月18日在全麻下行开放下腔静脉癌栓取出术，术后返回ICU，术后第1天返回我科继续治疗，患者术后第4天进食少量米汤后出现腹胀，查体见腹部膨隆，叩诊鼓音，腹部平片提示肠管积气，普外科会诊意见：目前考虑不全肠梗阻可能，遵医嘱患者禁食禁水，行胃肠减压，胃管入液体石蜡油及四磨汤，留置中心静脉导管补液治疗，胃肠减压每日可引出胃液300-850ml，患者主诉腹胀较前有所缓解。术后6天患者24小时胃肠减压量增至1100ml，腹部平片显示腹部小肠少量积气，普外科会诊考虑胃瘫，遵医嘱继续予以患者胃肠减压并胃管入吗丁啉、四磨汤及液体石蜡油，患者胃肠减压引流量逐步减少至200ml/天，术后第22天予以患者夹闭胃管，指导患者饮水，逐步进食米汤，期间患者未诉腹胀等不适，查体腹软，每日肛门有排气，肠鸣音听诊4次/分，于术后第27天拔除胃管及中心静脉导管，术后第31天患者出院。

2 护理

2.1 疼痛护理

开放下腔静脉癌栓取出术创伤大，为缓解患者术后伤口疼痛问题，护理人员应每日做好患者疼痛评估工作，选择适宜的疼痛评估工具，遵医嘱使用镇痛药物并观察药物疗效，在此期间加强巡视，及时发现患者不适症状，做到主动询问，及时处理;协助患者取舒适体位，妥善固定各管路，防止因翻身牵拉引流管而导致牵拉痛;行开放手术患者，使用多头腹带及弹力腹带双重固定伤口，减轻患者因咳痰导致的切口疼痛;指导患者采取缓解疼痛的方法，如听音乐，研究表明[3]音乐可减轻患者手术相关焦虑与疼痛。

该患者因术后合并胃瘫，遵医嘱予以患者静脉类抑酸药物缓解不适，胃肠减压期间患者间断出现胃部及腹部胀痛，采用视觉模拟评分法评估并遵医嘱予以患者胃管入止痛药物，患者主诉效果良好，使用后疼痛评分由6分降至3分，经观察患者疼痛频率与性质，遵医嘱予以患者泰勒宁5mgQ8H入胃管以减轻患者胃部及腹部胀痛情况。

2.2 管路护理

2.2.1 胃管护理 每日更換胃管胶布，使用3M导管固定胶布将患者胃管采用高举平台法二次固定于面部，发现胃管胶布有卷边或脱落时及时更换;更换胃管胶布时，清洁患者鼻部胶布印记，观察鼻部皮肤有无压红及破溃等情况，询问患者有无疼痛感，若患者鼻部出现压红破溃等问题，可使用水胶体敷料剪裁后替代胃管胶布固定;予以患者宣教胃管留置目的及重要性，加强巡视，预防脱管现象发生。胃肠减压期间，定期巡视压力装置表压力数值、胃液颜色、量、性质及胃管固定情;Q6H予以患者胃管冲入20ml温水以防止导管堵塞;主动询问患者有无不适并及时处理;协助患者做好口腔护理并观察口腔粘膜有无皮损等情况发生。患者留置胃管期间鼻部皮肤完好，未发生脱管现象，胃肠减压期间未发生胃黏膜破损情况。

2.2.2 中心静脉导管护理 使用3M透明敷料予以患者QOD换药;每班观察中心静脉穿刺点有无外渗及红肿情况;Q12H予以患者肝素盐水10ml脉冲法冲入中心静脉以保持管路畅通;置管期间观察患者体温变化，有异常时及时通知医生予以处理。患者管路留置期间，体温维持在正常范围内，穿刺点无红肿及外渗，穿刺处皮肤完好无破损，无胸痛等不适主诉。

2.2.3 导尿管护理 每日予以患者会阴擦洗2次，观察患者尿道口有无异常分泌物;使用抗反流尿袋，每周更换一次;使用导管固定敷料将导尿管固定大腿内侧，防止患者因活动牵拉尿管而引发膀胱痉挛;每班观察患者尿液的量、色、性质。

2.2.4 肾周引流管护理 使用导管固定敷料将引流管固定于伤口敷料下方并保持引流功能位;每班观察伤口敷料以及引流量、色、性质;定期挤压引流管以保持通畅。

2.3 监测肾功能

因手术方式原因，下腔静脉癌栓取出术术后可出现肾功能不全[4]，患者术后第2天白班入量1200ml，尿量60ml，遵医嘱予以患者呋塞米60mg静脉冲入，2小时引出尿液800ml，术后第3天白班入量1450ml，尿量150ml，予以患者呋塞米20mg静脉冲入，2小时引出尿液700ml，术后第3天开始患者尿量逐步增至2000-3000毫升/天。在此期间，每班予以患者准确记录出入量，有异常及时通知大夫并处理;定期抽血查肾功能及电解质，经治疗患者血肌酐及电解质结果均维持在正常范围内。

2.4 预防下肢静脉血栓

患者全麻清醒后，指导患者开始床上踝泵练习：放松下肢，最大角度足背伸及足跖屈，双足背伸10S后，放松5S，再足跖屈10S，放松5S，此为一组，每小时5组，每天50组;每班观察患者双下肢皮温，皮色及足背动脉搏动情况。

早期协助患者下地活动，指导患者正确下地活动方法：首先床上坐起、床边站立5-10min，若无头晕、心慌不适，则可行走活动，第一次下地活动前予以患者MORSE跌倒评分，根据分值做好相应护理，活动过程中注意观察患者呼吸、意识、面色变化，预防跌倒。

2.5 心理护理 下腔静脉癌栓取出术风险大，术后并发症发生率高，对患者心理冲击力远高于一般疾病[5]。再者该患者此前经历多次手术，且术后发生胃瘫，更易出现心理问题。护理人员应与患者加强沟通，主动询问患者有无疑虑之处，医护协作及时告知患者病情进展，做心理疏导工作。

3 讨论

肾癌合并下腔静脉癌栓患者手风险大，难度系数高，术后并发症发生率高。护理人员应全面了解患者整体情况，制定相应护理措施。密切观察患者病情变化，有异常时及时通知大夫，并做好相应管路护理及宣教。患者因术后发生胃瘫，病程较长，易出现紧张、焦虑不安，除一般护理外，护理人员更应关注患者情绪变化，做好心理护理。

参考文献：

[1]王国良，马潞林，毕海等.完全腹腔镜手术治疗肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2015，36（9）：653—656.

[2]刘全达，蔡志民，余佩武等.腹部术后胃瘫的诊断和治疗[J]中国普通外科杂志，2001，10（6）：524-527.

[3]?e Joanna Briggs Institute，何梦雪.音乐干预在医院中的应用[J]中华护理杂志，2011，46（1）：101-103.

[4]刘茁， 马潞林， 王国良等. 肾细胞癌合并下腔静脉癌栓患者发生术后早期并发症的临床分析[J]国际外科学杂志， 2016， 43（9）：598-602.

[5]王晶，屈晓玲，杨帆等.心理护理在肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓患者围手术期的应用[J]现代泌尿生殖肿瘤杂志，2014，（2）：117-120.