过敏性紫癜合并急性胰腺炎23例临床分析

黄跃海

[摘要]目的总结过敏性紫癜（过敏性紫癜）合并急性胰腺炎（急性胰腺炎）的临床特征，提高临床认识，减少误诊，改善预后。方法回顾性分析23例诊断为过敏性紫癜合并急性胰腺炎患儿的临床资料。分析临床特征，实验室检查结果，影像学表现，治疗和总体预后。结果所有患儿均有腹部表现，包括明显腹痛20例，呕吐18例，腹胀12例，13例柏油样粪便。虽然所有患儿都有典型的皮肤紫癜，但8例患儿在临床上表现为急性腹痛为首发症状。所有患儿血液中血清淀粉酶，血清脂肪酶，尿淀粉酶水平增高。并且腹部超声检查发现14例胰腺肿胀。胃镜检查阳性率100%。糖皮质激素治疗可有效缓解腹痛症状。所有患儿均预后良好。出院后6～12个月未出现任何腹部并发症。结论在过敏性紫癜儿童中急性胰腺炎发病率低，与过敏性紫癜的腹部表现在临床上无特异性。因此，在过敏性紫癜患儿有严重的腹痛时，应评估血清淀粉酶水平确诊急性胰腺炎。早期诊断过敏性紫癜伴急性胰腺炎，并及时治疗有助于改善预后。

[关键词]过敏性紫癜;急性胰腺炎;并发症;儿童

DOI：10.14163/.cnki.11-5547/r.2020.05.012

过敏性紫癜是一种系统性小血管炎综合征。通常发生在儿童身上并引起各种各样的紫癜性皮肤病变，包括胃肠道症状，关节炎和肾炎[1]。在不同患儿中，严重程度，症状和体征的顺序不同。2/3的患儿出现胃肠道表现。合并急性胰腺炎仅有少量报道。大多数过敏性紫癜病例急性胰腺炎临床特征较轻，但少数可以演变成出血，坏死和假性囊肿[2，3]。作为一种并发症，过敏性紫癜患儿血尿淀粉酶水平高，腹痛，特别在上腹部压痛的情况下，提示可能胰腺受累。本文回顾23例过敏性紫癜合并急性胰腺炎临床资料，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2009年9月～2018年9月23例在本院诊断为过敏性紫癜合并急性胰腺炎患儿的临床资料。其中男15例，女8例;年龄5～12岁，平均年龄（7.3±2.6）岁。

1.2方法分析患儿的临床特征，实验室检查结果，影像学表现，治疗和总体预后。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1过敏性紫癜诊断依据可触性皮疹（必要条件）伴如下任何一条：①弥漫性腹痛;②任何部位活检示免疫球蛋白（Ig）A沉积;③关节炎或关节痛;④肾脏受损表现[血尿和（或）蛋白尿][4]。

1.3.2急性胰腺炎诊断依据临床上符合以下3项特征中.的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值;③增强CT/磁共振成像（MRI）或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。

2结果

2.1临床表现23例急性胰腺炎患儿出现过敏性紫癜典型皮疹，均表现出可触及的紫癜。从出现皮疹到确诊急性胰腺炎的时间间隔为2～15d，平均间隔（6.2±5.6）d。有8例急性胰腺炎患儿最初出现急腹症疼痛，4～12d后出现皮肤紫癜，平均时间（7.40±4.83）d，诊断为过敏性紫癜。其中明显腹痛20例，呕吐18例，腹胀12例，13例表现为上消化道出血伴有柏油样粪便。

2.2实验室检查所有急性胰腺炎患儿血清淀粉酶升高，平均（469.2±201.3）U/L。尿淀粉酶水平增高，平均（702.34±612.4）U/L，血清脂肪酶水平增加，平均（250.2+145.3）U/L。2.3影像学表现胰腺超声符合急性胰腺炎表现14例，多提示胰腺饱满或肿胀、回声粗糙或增强，边界毛糙。胃镜阳性率为100%。表现胃底、胃体和胃窦，十二指肠球部黏膜弥漫性充血水肿，黏膜红白相间，以红为主。

2.4治疗及预后患儿明确诊断急性胰腺炎后均予禁食补液，甲基泼尼松龙免疫抗炎治疗。同时加用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂用于抑制胃酸的分泌。抗分泌剂（奥曲肽）和抗炎药（阿莫西林克拉维酸钾）用于预防胰酶分泌和抗菌治疗。同时加强支持护理和疼痛管理。甲基强的松龙冲击治疗后出现症状腹痛减轻，血清和尿淀粉酶水平恢复正常。然后泼尼松龙1mg/（kg·d）口服给药直至症状完全消失，炎症指标正常。激素平均治疗持续时间（18.5±8.1）d，住院时间（13.1±6.8）d，所有患儿均治愈出院，出院后6～12个月未出现任何腹部并发症。

3讨论

过敏性紫癜是一种系统性血管炎。其特征在于含有IgA复合物及补体成分3（C）沉积于小动脉，毛细血管和小静脉。由于小的广泛性血管炎，导致血管通透性和脆性增加，临床表现包括皮肤紫癜，腹部疼痛，关节炎和肾小球肾炎。过敏性紫癜并发急性胰腺炎很少，确切原因不明。病理生理学机制被认为是血管炎。胰腺组织内受累的毛细血管，小动脉和小静脉血管通透性增加并导致胰腺水肿[5，6]。胰腺小血管栓塞引起胰腺缺血缺氧和消化道异常激活酶。这些影响导致炎症、水腫、血管受伤，甚至细胞死亡。

在所有过敏性紫癜并发症中，急性胰腺炎的发病率很低。Chen等[7]报道在208个过敏性紫癜患儿中，只有1例（0.48%）表现出血清淀粉酶和脂肪酶水平升高。在本文的研究中，确定了23个患有急性胰腺炎的儿童。急性胰腺炎可以是过敏性紫癜的最初表现。Frigui等[8]报道，儿童过敏性紫癜病例合并急性胰腺炎，有一半早期表现为腹痛等急性胰腺炎症状。在本项研究中，8例患儿中首先表现出腹部疼痛等急性胰腺炎症状。后期表现为皮疹等过敏性紫癜的典型表现。升高的血清淀粉酶水平是一个过敏性紫癜急性胰腺炎的早期诊断指标。在腹痛作为首发表现时，早期进行血清淀粉酶和脂肪酶水平测定有助于早期发现急性胰腺炎。或已经明确诊断过敏性紫癜时，伴有腹痛等表现应及时检查血清淀粉酶及脂肪酶水平，能及时提示合并急性胰腺炎的可能。

超声征象，如肿胀的胰腺，水肿和坏死，既往认为对明确诊断严重的急性胰腺炎具有重要意义。而轻型的急性胰腺炎阳性率不高。本组病例中，胰腺超声的阳性率超过了50%。提示现在超声的精确度有了很大的提高，可以更好的协助临床诊断。胃镜提示胃部弥漫性充血，水肿，可以间接提示患儿为血管炎表现。

在治疗方面，糖皮质激素作为免疫抑制剂，适用于过敏性紫癜胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿、肾损害较重及表现为其他器官的急性血管炎患儿[9]，治疗过敏性紫癜合并急性胰腺炎时快速有效[10]。在国外类固醇管理一直存在争议。在过去的几十年中治疗急性胰腺炎。该证据表明类固醇给药恶化急性胰腺炎，不应用于急性胰腺炎。然而，急性胰腺炎的实验动物模型的结果证明了类固醇对胰腺有抑制作用分泌并抑制急性胰腺炎的发展。类固醇治疗可以用于患有急性胰腺炎的过敏性紫癜患儿并且有效缓解急性胰腺炎的症状。但是之前的研究证明皮质类固醇的使用与胃肠道出血和穿孔的风险增加。因此，过敏性紫癜患儿尤其是儿童并发消化道出血，必须在类固醇治疗期间密切随访。在本研究中，所有急性胰腺炎患儿均接受甲基泼尼松龙治疗并取得了良好的效果，在这期间未见严重的胃肠道并发症。

综上所述，在过敏性紫癜儿童中急性胰腺炎发病率低，与过敏性紫癜的腹部表现在临床上无特异性。因此，在过敏性紫癜患儿有严重的腹痛，应评估血液炎症指标和完善影像学检查早期确诊急性胰腺炎。并及时治疗有助于改善预后。

参考文献

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[收稿日期：2019-12-20]