异基因造血干细胞移植后伴噬血现象分析

丁 静， 刘伟玲， 万理萍， 李 莉， 白 萍

（上海市第一人民医院检验科，上海 200080）

随着血液学及相关学科的迅速发展，造血干细胞移植技术日趋成熟，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）已成为一种治疗恶性血液病、实体瘤、遗传及自身免疫性疾病的有效手段。allo-HSCT后感染、移植物抗宿主病、移植物被排斥、复发等情况均可导致患者死亡，有效预防、早期诊断、及时处理移植并发症是移植成功的关键所在。

噬血细胞性组织细胞增生是指淋巴结、脾、骨髓等淋巴造血组织中巨噬细胞增生并吞噬血细胞（红细胞和/或白细胞、血小板等）的一种病理现象，常见于噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）。HLH的主要临床表现为发热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少，凝血障碍，骨髓、肝、脾、淋巴结组织中发现噬血现象，HLH病情凶险，病死率极高，临床少见。allo-HSCT后出现HLH更为罕见，本研究旨在对allo-HSCT后伴噬血现象进行分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取上海市第一人民医院行allo-HSCT后出现HLH的患者2例。

患者一，男，29岁，因“粒细胞、血小板减少，伴反复感染25年余，发作”入院。患者幼年起病，反复感染，伴自身免疫血小板减少及中性粒细胞减少，外周血B淋巴细胞缺乏，IgG、IgA缺乏；经免疫缺陷相关Panel基因检测，明确为CTLA4杂合突变；支气管扩张伴感染，巨细胞病毒性肠炎；脾脏切除术后。

患者二，女，24岁，因“确诊急性单核细胞性白血病17个月”入院。MICM[细胞形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）和分子生物学（molecular biology）]分型结果显示，患者多次化疗后WT1仍为2.5%，具有移植指征。

1.2 方法

对2例患者进行骨髓细胞形态学检查。采集2例患者新鲜骨髓液样本，进行骨髓涂片。采用珠海贝索生物技术有限公司刘氏染色试剂进行刘氏快速染色。将刘A染液滴加在骨髓涂片上，静置30～45 s，再滴加刘B染液，使其充分混合，静置60～90 s，用小水流洗去残余染液，风干，在显微镜下观察细胞分类情况。

2 结果

2.1 患者一

供者为女性，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合无关，体检合格，血型A型Rh+，患者血型O型Rh+，合并症指数2分（巨细胞病毒性肠炎，支气管扩张伴感染）。预处理：氟达拉滨+白消安。移植物抗宿主病预防：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+麦考酚钠肠溶片+环孢素；泊沙康唑预防感染。

2018年8月15日回输造血干细胞196 mL（有核细胞10.93×108/kg，CD34+细胞4.48×106/kg），术前给予地塞米松预防输注反应，术中、术后无特殊不适。

回输造血干细胞后第2天出现腹泻加重，伴下消化道出血，排便10余次，伴肛周疼痛。第3天起先后给予利奈唑胺、替加环素、左氧氟沙星抗感染，并给予醋酸奥曲肽减少肠道分泌，同时给予重组人粒细胞刺激因子+重组人血小板生成素刺激骨髓造血。第9天粪便病毒全套检测结果提示，JC病毒（JC virus，JCV）、BK病毒（BK virus，BKV）、巨细胞病毒（cytomegaovirus，CMV）阳性，外周血巨细胞病毒DNA阳性（3 850拷贝/mL），考虑肠道巨细胞病毒感染，继续每天给予人免疫球蛋白增强免疫力，肠外营养支持治疗，同时加用万古霉素抗感染。第13天患者中性粒细胞＞0.5×109/L，考虑粒系植入，患者仍有腹痛、腹泻症状，无皮疹，考虑不排除急性肠道排异可能。第14天加用甲泼尼龙琥珀酸钠、芦可替尼抗排异。第17天输注间充质细胞调节免疫。第15天骨髓涂片提示粒红两系增生，血小板少见，有噬血现象（图1）；纤维蛋白原0.40 g/L；白细胞介素10 82.60 pg/mL，白细胞介素6 27.70 pg/mL，肿瘤坏死因子α 19.40 pg/mL，白细胞介素1β＜5.00 pg/mL，白细胞介素8 27.30 pg/mL，白细胞介素2受体2 147.00 U/mL；血细胞分析提示白细胞计数6.37×109/L，血红蛋白82.0 g/L，血小板计数7×109/L。

患者同时伴发热，血象两系以上减少，纤维蛋白原降低，凝血功能障碍，三酰甘油1.92 mmol/L，骨髓存在噬血现象，考虑HLH可能，患者合并严重肠道感染和肺部感染。处理：（1）继续给予磺胺甲噁唑联合左氧氟沙星、哌拉西林钠-他唑巴坦钠、膦甲酸钠抗感染，卡泊芬净抗真菌；（2）针对噬血现象，考虑给予地塞米松10 mgqd联合依托泊苷100 mg静脉滴注1 d，抑制巨噬细胞过度活化；（3）继续口服万古霉素治疗肠道菌群失调，输血支持治疗。第37天患者体温39 ℃，痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌及光滑假丝酵母菌感染，给予多种广谱抗菌药物及抗真菌、抗病毒药物，效果不佳，肺炎进展，并发呼吸衰竭，死亡。

2.2 患者二

供者为患者母亲，47岁，HLA5/10相合，体检合格，血型B型，患者血型B型，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0分，合并症指数0分。预处理：克拉曲滨+阿糖胞苷+白消安。移植物抗宿主病预防：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+麦考酚钠肠溶片+环孢素+环磷酰胺；伐昔洛韦预防病毒感染，泊沙康唑预防真菌感染。

2018年7月9日上午回输脐血干细胞37.5 mL（男性，B型，HLA5/6相合，复苏后活力94.1%，有核细胞2.23×107/kg，CD34+细胞10.74×104/kg）；下午回输造血干细胞320 mL（有核细胞10.03×108/kg，CD34+细胞8.83×106/kg，CD3+细胞2.16×108/kg）；回输过程顺利。

预处理后出现骨髓抑制，粒细胞缺乏，感染性发热，先后给予亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺、头孢哌酮钠-舒巴坦钠抗感染，并给予人免疫球蛋白增强免疫力，患者体温得到控制。第14天血细胞分析提示白细胞计数1.74×109/L，中性粒细胞计数1.46×109/L，考虑粒系植入，患者无明显不适。第20天出现持续发热。第23天深静脉导管培养提示肺炎克雷伯菌感染，磁共振成像平扫示脾脏数枚异常信号，考虑感染可能；先后给予亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、卡泊芬净抗真菌，患者体温无明显下降；巨细胞病毒DNA阴性，EB病毒DNA阴性。第30天起改用口服伊曲康唑抗真菌，并加用醋酸泼尼松减轻炎症反应。第36天起给予两性霉素抗真菌，替加环素联合哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗细菌，患者体温逐渐下降至正常范围。第38天磁共振成像示上腹部异常信号增强，脾脏多发T2WI稍低信号影，肝脏T2WI信号普遍减低，疑为铁沉积；期间患者逐渐出现白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少情况。第42天复查骨髓涂片，见噬血细胞（图2）。第44天血细胞分析提示白细胞计数0.1×109/L ，血红蛋白56 g/L，血小板计数8×109/L，铁蛋白＞1 650 μg/L，三酰甘油4.44 mmol/L，纤维蛋白原2.1 g/L。第49天白细胞介素10 32.5 pg/mL，白细胞介素6 28.8 pg/mL，肿瘤坏死因子α 16.3 pg/mL，白细胞介素1β ＜5.00 pg/mL，白细胞介素8 22.7 pg/mL，白细胞介素2受体3 588.00 U/mL。

图1 患者一骨髓涂片

患者血象进行性减少，前期有发热，铁蛋白增高，不排除HLH可能。短串联重复序列检查提示，供者细胞下降至62%，考虑移植物排斥。第49天患者造血无恢复，复查骨髓嵌合度，下降至18.6%，建议患者考虑二次移植，患者表示拒绝，要求出院。

图2 患者二骨髓涂片

3 讨论

HLH是由于淋巴细胞、组织细胞大量增生，分泌大量细胞因子导致的一种过度炎症反应。根据发病原因，HLH可分为遗传性HLH和获得性HLH。遗传性HLH包括家族性HLH和遗传性免疫缺陷相关HLH。家族性HLH是一种常染色体隐性遗传病，可影响穿孔素介导细胞毒性作用，引起免疫调节功能缺陷，细胞毒性T细胞中的颗粒酶无法进入靶细胞，对靶细胞的杀灭作用减弱，机体内抗原物质无法被及时清除，抗原物质持续刺激T细胞和自然杀伤细胞，抗原特异性T细胞大量增多，进而使细胞毒性T细胞活化，并产生大量干扰素γ[1]，刺激巨噬细胞活化，增生失控，吞噬血细胞，分泌大量细胞因子，形成细胞因子风暴[2]。获得性HLH是一种由免疫系统异常活化所引起的反应性疾病。儿童多继发于感染和免疫性疾病，成人多见于恶性淋巴瘤、感染及自身免疫性疾病。感染相关HLH的产生机制可能与辅助T细胞1与辅助T细胞2失衡有关[3]，成熟的辅助T细胞1主要分泌干扰素γ、白细胞介素2、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子和肿瘤坏死因子α。辅助T细胞2主要分泌白细胞介素4、白细胞介素5、白细胞介素6、白细胞介素10。辅助T细胞1过度活化，产生大量细胞因子，直接损伤靶器官，并可刺激细胞毒性T细胞和巨噬细胞活化，造成细胞损伤。

国际组织细胞协会制定的HLH-2004方案[4]曾被广泛采用，2009年美国血液病学会在HLH-2004方案的基础上作了一定修改[5]。进一步将HLH的诊断标准定为：（1）分子遗传学诊断符合噬血细胞综合征或X-连锁淋巴组织增生综合征；（2）发热、脾大、血细胞减少（外周血两系及以上减少）、有肝炎表现，至少符合3项；（3）骨髓、脾脏或淋巴结中发现噬血现象，铁蛋白升高，可溶性白细胞介素2受体水平升高，自然杀伤细胞活性下降或自然杀伤细胞缺失，至少符合3项；（4）高脂血症、低纤维蛋白原血症、低钠血症。ZHANG等[6]的研究结果表明，铁蛋白和可溶性白细胞介素2受体对HLH的诊断价值较高，血清铁蛋白＞10 000 ng/mL对HLH的诊断，尤其对儿童HLH的诊断具有较高敏感性和特异性。SCHRAM等[7]认为成人血清铁蛋白水平升高可见于肝功能损伤、感染、血液病、风湿免疫病、铁过载等多种情况，特异性不高。在TABATA等[8]对110例成人患者的研究中，可溶性白细胞介素2受体≥5 000 U/mL对HLH诊断的敏感性为90%，特异性为77%。噬血现象虽然对HLH诊断具有重要意义，但仅有少数患者在疾病早期有噬血现象，其诊断敏感性为76.7%，特异性为77.8%[9]。

目前，对于HLH的治疗主要根据HLH-2004方案实施[4]。第1～8周诱导治疗，基本方案为足叶乙甙+地塞米松+环孢素，诱导治疗结束后进行维持治疗，症状严重者可进行血浆置换。WANG等[10]在HLH-2004方案的基础上作了进一步改进，采用了大剂量甲泼尼龙联合氟达拉滨的治疗方案，来抑制淋巴细胞活性，避免巨噬细胞和细胞毒性T细胞活化，该治疗方案可在短期内控制细胞因子风暴。

本研究患者一原发病为原发性免疫缺陷病，机体免疫功能紊乱和免疫功能低下并存，极易合并感染。allo-HSCT是其唯一的治疗手段，但该患者幼年起病，病程长，既往有反复感染发作史，细菌、真菌、病毒多种病原体定植肺部和肠道，给移植感染控制带来不利影响。该患者既往有巨细胞病毒性肠炎病史，多次病毒检测结果阳性，抗病毒治疗效果不佳，导致营养摄入障碍及慢性消耗性疾病发生。肠菌易位也是导致肺部感染加重、进展的重要诱因。另外，由于该患者持续处于免疫功能低下的状态，激素应用，肺部感染加重，呼吸衰竭，心力衰竭，最终死亡。在感染未能有效控制的基础上，合并HLH，导致骨髓血小板植入延迟，凝血功能障碍，引起反复消化道出血，也是导致患者死亡的一个重要因素。HLH释放大量细胞因子，加之大量激活的细胞毒性T细胞和巨噬细胞，直接损伤器官，使患者短期内出现多脏器衰竭。

本研究患者二为半相合移植，供者、受者之间HLA差异大，宿主抗移植物反应和移植物抗宿主病均较重，造血重建、免疫重建困难大，感染发生率高，故预处理剂量大，免疫抑制作用强，在此状态下一旦发生感染，机体免疫系统无法及时清除抗原物质，造成T细胞和自然杀伤细胞持续刺激，细胞毒性T细胞产生大量干扰素γ，进而刺激巨噬细胞分泌大量细胞因子，瀑布式增加细胞因子直接损伤器官的风险。另外，辅助T细胞1分泌的干扰素γ、白细胞介素1及肿瘤坏死因子α均具有造血祖细胞抑制作用，也是该患者移植物被排斥的主要原因之一[11]。

造血干细胞移植后出现噬血现象的研究报道极少，周葭蕤等[12]曾报道2例allo-HSCT后并发反应性HLH的患者，这2例患者具有发热、外周血细胞减少、骨髓可见噬血细胞、高脂血症、高铁蛋白、脾大等HLH相关表现，且治疗全程病原学检测结果均为阴性，抗感染治疗无效，获益于大剂量糖皮质激素治疗，值得借鉴。

allo-HSCT后伴噬血现象非常罕见，且进展迅速，预后不良，噬血现象常因感染所致。因此，当患者接受造血干细胞移植后，应积极监测其免疫功能，复查骨髓时应留意噬血现象，结合HLH诊断标准，及时报告临床，尽早干预高细胞因子血症，减轻其对机体的伤害。另外，应积极排查感染，检测原发病是否复发，同时应检测患者及其父母相关基因，尽早治疗，争取取得更好的预后。