日喀则地区35 例HELLP 综合征回顾性分析

巴桑 大琼达 大次央 小琼达 周奋翮（通讯作者）

（1 日喀则市人民医院妇产科 西藏 日喀则 857000）

（2 同济大学附属第一妇婴保健院胎儿医学科/ 产前诊断中心 上海 201204）

HELLP 综合征是以溶血（hemolysis）、肝酶升高（eevated liver emzymes）和血小板减少（low platelet）为特点的一组临床综合征，是妊娠高血压疾病所导致的严重并发症，更是严重威胁母婴安全的围产期疾病之一，1982 年由Weinstein[1]首先提出并命名。该综合征常常发生于妊娠晚期，有时也发生在妊娠中期，极少发生在产后24 ～72h。该疾病常危及母儿生命，孕产妇病死率为3.4%～24.2%，围产儿死亡率为7.7%～60.0%[2]。HELLP 综合征的发生与子痫抽搐、重度高血压等情况不同，往往孕产妇没有非常典型的自觉症状，少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，高血压、蛋白尿的表现可不典型，确诊主要依靠实验室检查。目前，针对高原地区的HELLP 综合征的发病特征尚缺乏全面的研究。日喀则地区地处青藏高原，地域广阔，下辖1市17 县，平均海拔3800m。日喀则市人民医院是本地区唯一的三级转诊中心，妇产科承担了该地区产科危急重症的救治工作。本文目的是通过对2018 年1 月—2020 年1 月在日喀则市人民医院收治的HELLP 综合征患者的临床资料进行分析，了解HELLP 综合征在该地区的发病特征及对母胎的影响，为今后制定高原地区的围产保健政策与危重孕产妇救治策略提供一定的参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者资料搜集自2018 年1 月—2020 年1 月日喀则市人民医院妇产科住院病例，共计HELLP 综合征患者35 例。患者的一般情况详见表1。

表1 35 例HELLP 综合征患者的一般情况

HELLP 综合征的诊断标准采取中华医学会颁布的《妊娠高血压疾病诊治指南（2020）》，主要的实验室诊断依据包括：（1）微血管内溶血：乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降。（2）转氨酶水平升高：谷丙转氨酶（ALT）≥40U/L 或谷草转氨酶（AST）≥ 70U/L。（3）血小板计数减少：血小板计数＜100×109/L[3]。完全性HELLP 综合征是指上述三类指标全部存在异常，部分性HELLP 综合征是指两类指标存在异常[4]。依据上述诊断标准，共纳入完全性HELLP 综合征24 例，部分性HELLP 综合征11 例。

1.2 方法

通过对病历资料的分析，评价孕产妇的一般背景资料、入院查体相关情况、实验室检查相关结果、手术记录、分娩记录、新生儿出生记录、ICU 治疗相关经过以及电话随访长期预后。对两组的基线资料进行比较，分析相关实验室指标的差异，对孕产妇不良结局和围产儿不良结局进行个案分析。

1.3 统计学方法

2.结果

2.1 完全性HELLP 综合征与部分性HELLP 综合征患者的临床特征相比，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 完全性HELLP 与部分性HELLP 临床特征比较（±s）

表2 完全性HELLP 与部分性HELLP 临床特征比较（±s）

项目 完全性（n=24） 部分性（n=11） t P平均动脉压（mmHg） 131.72±4.45 105.93±11.06 2.44 ＜0.05谷丙转氨酶（U/L） 251.54±74.77 132.90±46.92 2.94 ＜0.05总胆红素（μmol/L） 58.3±15.54 16.57±7.03 3.61 ＜0.05血小板计数（×109/l） 47.09±9.15 89.09±16.67 2.83 ＜0.05乳酸脱氢酶（U/L） 1569.83±244.07 696.05±204.29 3.96 ＜0.05尿酸（μmol/L） 477.36±27.17 398.45±34.54 1.67 ＞0.05肌酐（μmol/L） 106.60±26.47 71.15±7.24 1.44 ＞0.05分娩时的出血量（ml） 281.82±29.59 254.55±38.40 0.51 ＞0.05出生体重（g） 2015.45±166.95 1950.00±241.30 0.168 ＞0.05 ICU 入住占比[n（%）] 13/24（54.2） 1/11（9.1） 6.38 ＜0.05严重并发症占比[n（%）] 10/24（42.67） 2/11（18.2） 1.84 ＞0.05围产儿死亡占比[n（%）] 8/24（33.33） 1/11（9.1） 2.32 ＞0.05孕产妇死亡占比[n（%）] 5/24（20.83） 0/11（0.0） 2.674 ＞0.05

2.2 在35 例HELLP 综合征患者中有5 例孕产妇死亡，均为完全性HELLP 综合征患者。5 例孕产妇的死因分析总结见表3。

表3 5 例HELLP 综合征孕产妇死亡原因分析

3.讨论

3.1 发病率

HELLP 综合征的发病率国内外报道不同，国内重度子痫前期患者HELLP 综合征发病率为2.7%，国外则为4%～16%，其中多数是经产妇[5]。本文的发病率占同期妊娠期高血压疾病的5.5%，占同期住院孕产妇总数的0.59%，高于国内文献报道的平均发病率。所有35 例患者均由下级县乡基层医疗机构转诊而来，患者居住的平均海拔高度（4251.49±360）m。缺氧环境下妊娠高血压疾病的发生率本身会有一定的增高，从而HELLP 综合征的发病率也会存在一定的上升[6]。本文中，HELLP 综合征合并重度子痫前期33 例，占94.28%，均合并靶器官损伤的存在，这提示HELLP 综合征的发生与重度子痫前期密切相关，本病患者绝大多数有子痫前期的基本特征。

3.2 临床特征

无论是完全性HELLP 综合征还是部分性HELLP 综合征，患者均存在典型的肝酶升高、血小板减少等现象，部分存在严重的溶血表现。表2 显示，完全性HELLP 综合征组中患者的平均动脉压（MAP）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、血小板计数、乳酸脱氢酶（LDH）等指标与部分性HELLP 组存在显著统计学差异，这提示完全性HELLP 综合征的患者实验室结果更为典型，诊断较为容易[7]。而在疾病所导致的严重并发症方面，5 例孕产妇死亡均发生于完全性HELLP 综合征组中。这些患者在就诊时均存在明显的症状和体征：包括上腹部疼痛、恶心呕吐、抽搐、黄疸等，多数合并凝血功能的异常。这提示完全性HELLP 综合征对母体可造成溶血、继发性纤溶亢进。因此，HELLP 综合征作为产科并发症中的危急重症，对于首诊接诊的基层医生需要引起高度的警惕，延误诊治可以危及孕产妇生命和胎儿宫内的安危。

3.3 对母子影响

HELLP综合征的母体并发症包括子痫、胎盘早剥、 产后出血、失血性休克、DIC、肾功能不全等。孕产妇死亡主要原因为脑出血、心跳骤停、DIC等。对围产儿影响主要是胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息等及早产对胎儿发育的影响[8]。在本文中，5 例孕产妇死亡的发生均存在一定程度的医疗缺陷。首先转诊过程时间长，由于路途遥远，患者病情难以得到有效控制，到达转诊中心时往往存在多次抽搐、深昏迷、严重的凝血功能异常。其次，由于孕期没有规范的产前保健，给重症患者的治疗带来了相当的挑战。死亡病例大多存在脓毒症、DIC，甚至已经出现了脑水肿和脑疝。即使这些患者都纳入到了多学科系统救治体系中，但由于本身内环境紊乱、多脏器功能衰竭，因此难以逆转病情进展导致了死亡的发生。值得注意的是，HELLP 综合征的围产儿死亡占比是相对较高的，活产数仅占77.1%（27/35）。分析围产儿死亡的原因，其中有4例产妇来院时胎儿已经宫内死亡，显然与基层没有能力及时积极终止妊娠有关，还有4 例新生儿死亡与孕产妇濒死状态下的剖宫取胎、宫内已处于严重的酸中毒状态、分娩孕周相对较早等有关。

3.4 治疗

HELLP 综合征的处理关键在于早诊断、早治疗、及时终止妊娠。HELLP 综合征在治疗妊娠期高血压疾病的基础上，应用糖皮质激素既是延缓病情的发展，同时也争取了促胎肺成熟。但糖皮质激素治疗并不能治愈HELLP 综合征，及时终止妊娠才是唯一有效的治疗方法[9]。在本文中，只有1 例病情平稳发病在29 周的HELLP 综合征经过5d 治疗后终止妊娠，其余病例的治疗时间均在24 ～48h 之内。积极治疗的同时，协调重症医学科、输血科、手术麻醉科等多学科的支持配合，为及时终止妊娠创造相应的条件显得尤为重要。尤其在完全性HELLP 综合征组中，54.2%的患者术后入住ICU进行多器官功能支持和高级生命监测，这显示，及时启动相关科室的多学科团队诊疗（MDT）对改善预后、取得救治的成功是非常关键的[10]。

3.5 对围产保健带来的启示

HELLP 综合征临床并非罕见，依据围产保健的规范进行定期的产前检查和保健，能够及时发现相关的高危因素从而及时预警。日喀则地区的产妇多数来县乡基层的农牧区，交通不便加上妇女健康教育普及不完善，自我保健意识差，致使部分孕妇在整个孕期未做过任何产检。部分产妇即使进行定期的产检，但由于基层医疗机构医疗设备落后、医务人员的医疗技术欠缺等情况下往往造成误诊、漏诊现象，使得本可以早发现、早治疗的未及时得到相应的治疗，本文5例死亡孕产妇均转自基层医院，到我院已失去最佳治疗时期。所以积极开展妇幼卫生知识宣传的普及、进一步加强围产期妇女保健网络的建设，能够规范化管理高危孕产妇，做到正确、及时、动态的风险预警，同时规范及时的转诊危重患者，才能逐步提高危重孕产妇和围产儿的救治率[11]。

总之，在高原地区HELLP 综合征发病率较平原地区高、孕妇的病情较重、合并孕产妇及围产儿不良结局的发生率相对较高。由于在高原地区妊娠高血压疾病发病率的增高、基层的孕产妇保健网络不完善、卫生保健意识的缺乏、转诊路途遥远、病情变化快等因素这都增加了当地转诊中心对HELLP 综合征进行有效救治的难度。本文也存在一些局限性：①纳入的样本量较少，结论尚需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步论证；②受限于回顾性研究，临床变量获得完全依赖于病历记录，尤其是与转诊相关的病史资料不全，记录可能存在偏倚。

随着我国高原地区医疗体系化建设的发展，从根本上说，HELLP 综合征的患者如果被及时诊断、及时终止妊娠、得到系统救治的话，是能够尽可能的降低孕产妇死亡和围产儿的死亡。只有促进经济发展、加大医疗投入、注重妇幼保健三级网络、加强围产期妇女保健、不断提高产科医务人员的专业技能水平，才能把高危孕产妇早期识别出来、真正管理起来、及时转诊过来。