ERAS 在胸腰椎后凸畸形截骨矫形治疗中的应用效果

黄海锋 赵兵( 通讯作者) 宋晋刚 尹振宇

（绵阳市中心医院脊柱外科 四川 绵阳 621000）

陈旧创伤和椎体发育不良是最常见的致胸腰段后凸畸形原因，可引发或加重神经损害，继发腰椎过度前凸，可产生严重疼痛，丧失劳动力和影响生活质量[1]。虽然有很多争议，但截骨矫形术仍旧是最常采用的治疗方法。根据Schwab 等[2]按截骨的不同范围，将截骨术分为6 级，我们常用V 级截骨，即全椎体截骨（vertebral column resection，VCR）[3]，截骨范围包括椎体及相邻的2 个椎间盘，截骨矫形效果好，平均每节段矫正41.9 ～42.7°[4]。但手术难度大、创伤大、风险高、恢复困难、易出现并发症。为了提高手术效果及术后康复速度，2017 年，我们根据加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的要求，将一系列围手术期措施优化，以减少围手术期的生理与心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的[5]。取得了良好的治疗效果。现总结汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将我院脊柱外科2017 年1 月—2019 年1 月完成的15 例胸腰段脊柱后凸畸形VCR 截骨矫形术的患者纳入实验组；其中男10 例，女5 例；平均年龄（44.1±9.24）岁；陈旧性骨折9 例，椎体发育不良6 例。另将未实施加速康复外科（ERAS）管理的21 例胸腰段脊柱后凸畸形VCR 截骨矫形术的患者纳入对照组，其中男13 例，女8 例；平均年龄（47.3±7.33）岁；陈旧性骨折14 例，椎体发育不良7 例；临床表现均为腰背部疼痛，久坐困难，下肢疼痛或麻木、乏力，小便困难。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有手术均由同一高年资副主任医师主刀完成，围手术期管理均由同一治疗小组和同一护理团队共同完成。

1.2 治疗方法

对照组患者实施常规手术管理，实验组根据ERAS 的要求将围手术期管理措施优化后实施，具体如下：

1.2.1 病员教育：心理评估；呼吸功能锻炼；戒烟4 ～6 周。

1.2.2 补充铁剂；纠正电解质紊乱；将空腹血糖控制在5 ～10mmol/L，随机血糖控制在12mmol/L 以内。术前停用阿司匹林至少7d。术前口服营养液。

1.2.3 预防性使用抗菌素：术前0.5 ～1h 给予二代头孢（头孢呋辛）；手术时间超过3h 或出血超过1500ml 术中应追加一次。术后使用不超过24h。

1.2.4 术前2h 饮用400ml 含12.5%碳水化合物的饮料。

1.2.5 手术技术：全麻，患者俯卧位，后正中切口，充分显露脊柱后份结构，截骨椎上下各两个椎体置入椎弓根螺钉，切除截骨椎的棘突及椎板等后方结构，暴露硬膜囊及双侧椎弓根。沿两侧横突显露椎体侧壁。单侧临时棒固定，以椎体前壁中点为起点，逐步切除同侧半椎体及相邻椎间盘，暴露上位邻椎下终板及下位邻椎上终板。同样的方法进行对侧半椎体及椎间盘。加压钉棒系统将截骨区小心闭合，C 臂提示矫形满意后，用预弯好弧度的长棒更换临时固定棒。根据矫形的效果置入合适大小的椎间融合器（纳艾康）并周围填塞自体碎骨和同种异体骨，轻度加压固定。探查硬膜囊无明显的受压。行后外侧植骨。所有手术全程体感诱发电位和运动诱发电位监护；术中进行唤醒试验。

1.2.6 血液管理：术前贫血筛查并及时治疗贫血。自体血液回输；控制性降压（收缩压降至80 ～90mmHg，术中检测，根据情况及时调整）；止血药物（氨甲环酸0.5g 或10 ～20mg/kg，术前静脉使用）；术后根据引流情况或血红蛋白水平给予输血，补充铁剂，EPO 治疗。

1.2.7 疼痛管理：超前镇痛（术前3 天洛芬待因缓释片0.5 bid）。多模式镇痛：患者通过镇痛泵（填装阿片类药物）自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）+非甾体类抗炎药（如氯诺昔康等）；还可加用神经修复剂（甲钴胺），肌松剂（替扎尼定），抗惊厥药（卡马西平）。

1.2.8 血栓预防：术后肢体主动及被动活动、弹力袜及充气加压装置等物理措施

1.2.9 切口及引流管管理：每3d 更换一次敷料，或敷料浸透及时更换。3d 或引流量＜50ml 拔除引流管。有脑脊液漏术后7d 拔出引流管并缝合引流口。

1.2.10 术后消化道管理：术后10h 即可饮食及进流质饮食。预防性使用止吐药；减少阿片类药物用量；咀嚼动作可减少腹胀；胃肠道动力药。

1.2.11 尿管管理：术后即可拔出尿管；口服药物（特拉唑嗪等）；对男性、高龄、麻醉时间＞200min 的高危患者，可适当延迟拔尿管，并进行膀胱功能训练。

1.2.12 术后康复锻炼：制定个体化方案：术后早期适应性训练（足趾伸曲；踝泵运动；直抬腿等）。脊柱稳定性训练（腹横肌、多裂肌）。心血管功能训练（吹气球）。步行训练；脊柱交界区和邻近肢体关节的牵拉训练

1.2.13 术后定期随访，指导用药及功能锻炼。

1.3 评估指标

1.3.1 影像学指标：最大后凸Cobb 角（global kyphosis，GK）以及术后Cobb 角。

1.3.2 临床疗效指标：疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）；Oswestry 功能障碍（ODI）。

1.3.3 一般指标：手术时间；术中失血量；术后引流量；并发症情况（尿路感染；腹胀；呕吐；肺部感染；切口感染或愈合不良；脑脊液漏；神经根损伤）；住院时间，回归社会时间，费用，满意度。

1.4 统计学处理

试验结果由SPSS20.0 统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 实验组手术时间（225±48）分钟，术中失血量（550±80）ml，术后引流量（350±52）ml；对照组手术时间（290±89）min，术中失血量（870±120）ml，术后引流量（580±72）ml。两组比较均有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 两组手术前后Cobb 角、VAS 评分、ODI 评分比较均有统计学差异（P＜0.05）。详见表1 ～表3。

表1 手术前后两组Cobb 角比较（°，±s）

表1 手术前后两组Cobb 角比较（°，±s）

组别 例数 术前 术后实验组 15 57.0±9.3 7.1±3.1对照组 21 58.2±8.6 13.9±4.4 t-0.990 -6.218 P 0.33 ＜0.001

表2 手术前后两组VAS 评分比较（分，±s）

表2 手术前后两组VAS 评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后实验组 15 7.1±1.5 1.9±1.1对照组 21 6.9±2.1 3.2±1.7 t-0.987 -7.39 P 0.332 ＜0.001

表3 手术前后两组ODI 评分比较（分，±s）

表3 手术前后两组ODI 评分比较（分，±s）

例数 例数 术前 术后实验组 15 57.1±11.7 19.8±9.3对照组 21 55.6±15.9 26.1±6.9 t-1.012 -2.52 P 0.321 0.019

2.3 两组并发症情况比较

两组除了腹胀一项有显著差异（P＜0.05），其他项并发症均无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症比较[n（%）]

2.4 典型病例（见图1）

图1 患者，男，49 岁，L2 陈旧性骨折伴后凸

3.讨论

矫形手术方式均涉及4 个节段的显露，截骨，矫形，固定。客观上大量出血风险高，手术时间长，后方骨性结构及韧带复合体破坏较大，费用高，硬膜及神经损伤风险高，邻椎病发生的概率也高。对该类患者的治疗，对病患及家庭心理、生理、经济均是严峻考验。故治疗决策时要兼顾考虑多因素影响，如临床表现；影像学结果；年龄；合并症和并发症；经济学与再就业；心理学；生活预期等。ERAS 的目的是减轻围手术期生理和心理的创伤应激、减少并发症、和加速康复。这对矫形手术的安全实施和快速康复有重要意义。在本组的VCR 截骨矫形术的实施过程中，我们认为要重点落实以下方面内容：术前宣教；出血管理；饮食管理；呼吸道管理；消化道及营养；疼痛管理；尿管；引流管；术后血栓预防；术后功能锻炼等。与未引入ERAS 的对照组相比，实验组的疗效满意，疼痛更轻微，出血更少，呼吸、消化、循环、泌尿等功能恢复迅速，更少的并发症，卧床及住院时间更短，达到了快速康复的目的，患者满意度100%。

从临床实际来看，血液的管理和维持有效血循环是本组手术成功的关键。（1）术前贫血是术后并发症发生及死亡的独立危险因素[6]。术前需要通过补充铁剂、使用促红素EPO、小量多次输血，提升红细胞及血红蛋白到正常水平，才能实施手术。（2）截骨矫形手术预计出血较多，＞400ml，故常规使用自体血液回输技术科有效地维持循环，节约异体血，减少疾病传播及不良反应[7]。有研究表明脊柱感染和肿瘤患者也可使用自体血液回输，只需要加上白细胞过滤技术[8]。（3）术中降压是控制出血的又一有效措施，虽然存在争议，但我们仍建议控制性降收缩压至80 ～90mmHg，可以减少渗血，保证术野清晰，缩短手术时间，降低误伤风险[9]。（4）止血药物的应用，氨甲环酸已被公认能有效的减少出血量，而不增加DVT 的风险[10]，推荐剂量为10 ～20mg/kg 的负荷量，然后1mg/kg.h 的维持量。本组仅仅使用负荷量，也受到了明显的止血效果。（5）术后输血、补铁、EPO 等根据复查血红蛋白情况、饮食恢复情况、营养状况选择补充。（6）术中止血技术也是减少出血的重要保障。本组经验俯卧位腹部悬空降低腹内压，可减少静脉丛压，从而减少出血，同时双极电凝也可以十分有效的减少椎管内静脉丛的出血并且无严重神经损伤[11]。止血纤丝、明胶海绵压迫也是控制椎管内出血的重要方法。骨蜡控制截骨面出血有很好的效果，但可能影响骨愈合融合。我们使用超声骨刀截骨骨面出血少，不仅效率高，大大缩短了手术时间，减少骨蜡的使用。

综上所述，在截骨矫形手术中，ERAS 的应用确实能加速病员的康复，具有良好的社会效益及经济效益，值得应用。