针刀整体松解术治疗脑瘫膝外翻畸形的临床效果

杨菊 张天民

[摘要] 目的 探讨针刀整体松解术治疗脑瘫膝外翻畸形的临床效果。 方法 选取2016年3月～2019年10月于湖北中医药大学黄家湖医院针刀科应用针刀松解膝关节周围肌肉、韧带、筋膜的粘连、瘢痕、挛缩治疗的12例脑瘫膝外翻患者。对患者治疗前后股胫角（FTA）外翻角、膝关节屈伸活动范围及有效率进行评估。 结果 治疗后FTA外翻角明显小于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后膝关节屈伸活动范围明显大于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05），总有效率为91%。 结论 针刀治疗膝外翻的原理是：松解膝关节周围软组织，改变FTA外翻角，矫正畸形;增大膝关节屈伸活动范围，明显改善患者膝关节的功能。疗效显著，临床应优先考虑针刀保守治疗。

[关键词] 小儿脑瘫;膝外翻畸形;膝关节;针刀

[中图分类号] R246.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0156-04

[Abstract] Objective To evaluate clinical efficacy of acupotomy in the treatment of genu valgus deformity of cerebral palsy. Methods From March 2016 to October 2019， 12 patients with genu valgus of cerebral palsy were selected from the Department of Acupotomology of Huangjiahu Hospital in Hubei University of Chinese Medicine to use acupotomology to release the adhesion， scar and contracture of the muscles， ligaments and fascia around the knee joint. Valgus angle of femoral tibial angle （FTA）， range of flexion and extension of knee joint and effective rate before and after treatment were evaluated. Results FTA valgus angle of patients after treatment was significantly smaller than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the range of flexion and extension of knee joint was significantly larger than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and total effective rate was 91%. Conclusion The principle of acupotomotor in the treatment of genu valgus is to loosen the soft tissue around the knee joint， change the FTA valgus angle， correct the deformity; to increase the range of flexion and extension of the knee joint， so as to significantly improve the function of the knee joint of the patient. The curative effect is significant， it should give priority to acupotomotor conservative treatment in clinic.

[Key words] Infantile cerebral palsy; Genu valgum; Knee joint; Acupotomy

脑瘫膝外翻畸形是脑瘫患者下肢常见畸形，传统治疗方法多针对骨组织进行处理，通过如股骨远端内翻截骨、髁上杵臼截骨、全膝关节置换等手术方法治疗，其作用部位均为骨骼，极易对骨骼发育产生影响，手术创口较大，疗程长，后遗症及不良反應多[1]。针刀医学认为，关节周围软组织慢性损伤是脑瘫膝外翻形成的重要因素，通过针刀松解膝关节软组织的粘连、瘢痕、挛缩，能有效改变股胫角（FTA）外翻角，纠正畸形，改善患者膝关节的功能，疗效显著[2]。本研究主要回顾性分析针刀整体松解术治疗脑瘫膝外翻畸形的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2019年10月于湖北中医药大学黄家湖医院（以下简称“我院”）针刀科住院部收治的符合诊断、纳入以及排除标准的脑瘫膝外翻畸形12例。其中男6例，女6例;年龄10～16岁，平均（13.54±1.77）岁;病程1～10年，平均（6.27±2.45）年。本研究已经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准、纳入及排除标准

诊断标准：参照Keblish分类法[3]制订诊断标准，摄取膝关节X线正位片FTA外翻角度范围为5°～10°，则判断当为正常。超过10°则判定为膝外翻。纳入标准：均有脑瘫病史，有明显膝外翻，膝外翻踝间距 >3 cm[4]。排除标准：X线检查提示膝关节有明显骨质破坏，外翻角<10°[5]，有其他骨关节疾病。

1.3 治疗方法

膝关节针刀整体松解术：参照全国高等中医药院校“十三五”规划教材《针刀医学》[6]。在针刀医学人体弓弦力学解剖理论指导下制订膝关节针刀整体松解术，在局部麻醉下运用针刀针对膝关节周围软组织（前内侧、前外侧、后面）进行分次松解，单侧膝关节针刀操作每3日1次，共3次，每次治疗后膝关节充分屈曲伸直2次，石膏伸直位固定3 d。对侧膝关节操作相同。针刀疗程为1个疗程，双侧膝关节共6次针刀手术，每次手术刀口不重复。

第1次针刀松解膝关节前内侧软组织。①体位：患者仰卧位，屈膝90°。②定点：在髌骨内侧缘、髌骨上下缘、髌内侧支持带、内侧副韧带及膝关节囊前内侧面共定9点。③麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每个治疗点1 mL。④刀具：1型4号直型针刀。⑤针刀操作：针刀垂直体表，刀口线与下肢纵轴一致，直刺，针刀经过皮肤、皮下、到达髌韧带、髌内侧支持带、内侧副韧带等韧带组织行十字提插切开2刀。针刀术毕，压迫止血3 min，碘伏消毒后纱布覆盖针刀口。

第2次松解膝关节前外侧软组织。①体位：患者仰卧位，屈膝90°。②定点：在髌骨外侧缘的髌外侧支持带、外侧副韧带处及膝关节囊前外侧共定9点。③麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每个治疗点1 mL。④刀具：2型4号燕尾针刀。⑤针刀操作：针刀垂直体表，刀口线与下肢纵轴一致，针刀到达髌外侧支持带、外侧副韧带处等韧带组织行十字提插切开2刀，再穿过韧带到达关节囊行十字提插切开2刀。针刀术毕，压迫止血3 min，碘伏消毒后纱布覆盖针刀口。

第3次松解膝关节后面软组织。①体位：患者俯卧位。②定点：在腘窝将腘动脉用记号笔标出，在股骨内外侧髁，胫骨内外侧髁后面及膝关节囊后面共定9点。③麻醉：1%利多卡因局部麻醉，每个治疗点1 mL。④刀具：2型4号燕尾针刀。⑤针刀操作：针刀垂直体表，刀口线与腘动脉走行一致，直刺，到达韧带组织及关节囊行十字提插切开2刀。针刀术毕，压迫止血3 min，碘伏消毒后纱布覆盖针刀口。

注意事项：针刀刀口线方向应与重要神经血管走行方向一致，膝关节处针刀松解刀口线应与下肢纵轴一致，腘窝处松解应与腘动脉走行一致，并注意应用记号笔标出并避开腘动脉。做好针刀术前术后消毒与护理，术后1 d密切观察针刀刀口有无渗血渗液。

1.4 观察指标

所有患者均获得随访，随访时间为20 d～3个月，比较治疗前后患者FTA外翻角，膝关节屈伸活动范围，治疗的有效率。①FTA外翻角。股骨轴线与下肢力线亦有一定的夹角，名为FTA，正常约为170°，其补角称为膝外翻角，即FTA外翻角，正常5°～10°，此角>10°即定义为膝外翻畸形[7]。FTA测量方法：膝关节正位X线片，测量股骨轴线（沿股骨干水平线中点作垂线）及胫骨軸线（沿胫骨干水平线中点作垂线）向外侧张开的角度，即FTA的角度，FTA外翻角=180°-FTA。②膝关节屈伸活动范围。膝关节正常屈伸活动范围0°～130°。测量方法参考《康复疗法评定学》[8]：被检查者俯卧位，关节角度尺固定臂为股骨纵轴，移动臂为腓骨小头与外踝连线，轴心为股骨外侧髁。检查者一手固定被检测大腿，防止髋关节旋转、屈曲、外展。另一只手扶持踝关节上方，完成足跟靠近臀部的运动。记录其屈曲活动角度。③治疗的有效率。参照Garceau疗效评定标准[9]。治愈：外观正常，膝关节稳定，无外翻畸形，步态正常;显效：畸形基本纠正，膝关节活动好，步态尚好，轻度外翻;有效：较术前有明显改善，步态尚可，遗有轻度膝外翻;无效：改善不大，膝外翻明显，行走受限，步态明显异常。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对已得数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后采用配对样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 针刀治疗前后FTA外翻角比较

治疗后FTA外翻角[（6.45±1.18）°]明显小于治疗前[（17.95±6.09）°]，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 针刀治疗前后膝关节屈伸活动范围比较

治疗后膝关节屈伸活动范围[（121.05±8.48）°]明显大于治疗前[（63.45±12.11）°]，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 针刀治疗有效率

治疗后治愈7例，显效3例，有效1例，无效1例，总有效率为91%。

2.4 典型病例

患者，男，12岁，2019年7月28日因“四肢行动不利10年”于我院针刀科就诊，以“中医诊断：萎病、先天不足证。西医诊断：①痉挛性脑瘫;②臀肌挛缩;③膝外翻畸形;④双侧跟腱延长术后”收治入院。入院症见：四肢不利，无口眼歪斜，伸舌右偏。双手持物抖动，写字字体歪斜。咀嚼、吞咽较困难，发音口齿不清。自主下蹲起立困难。检查：双膝外翻，FTA外翻角左15°，右16°;膝关节屈伸活动度左75°，右75°，步态异常。收入院后针对患者双侧膝外翻畸形予以针刀治疗共6次，每周治疗2次。治疗结果：从2019年7月28日入院到2019年8月19日患者入院第22天，膝外翻畸形已基本纠正，FTA外翻角左8°，右6°，较治疗前明显减小;膝关节屈伸活动度左125°，右125°，较治疗前明显增大，步态较前明显平稳（图1～2）。

3 讨论

3.1 传统手术治疗膝外翻多针对骨骼，且创伤较大

股骨体长轴线与胫骨体长轴线在膝关节处相交成向外侧开放的交角，名为FTA，该角正常约为170°，其补角称为膝外翻角，即FTA外翻角，正常5°～10°，此角>10°即定义为膝外翻畸形。西医认为脑瘫膝外翻形成的主要原因是骨骼因素，因为X线片显示股骨与胫骨形成的膝外翻角增大，治疗都是针对骨骼的修复，所以现阶段治疗西医主要是矫形器和支具[10]以及手术治疗，如股骨远端内翻截骨、髁上杵臼截骨、全膝关节置换等[11]，最新的手术方法有八字形钢板固定术以及侧副韧带重建术等[12-13]，但是这种操作极易对骨骼发育产生影响，且伴随一系列手术后遗症，如手术瘢痕、下肢短缩、成角畸形等[14]。

3.2 软组织是引起FTA外翻角变化的根本原因

针刀医学解剖学认为骨骼是弓，软组织是弦，只有弦产生变化，拉动骨骼，骨骼才会发生位移，产生膝外翻的病理表现[15-18]。其根本原因不在骨骼，而是膝关节周围软组织，如膝关节关节囊、髌内外侧支持带、髌内外侧副韧带鹅足等。膝关节由股骨下段和胫腓骨上段组成，膝关节关节囊内外侧副韧带已经内外侧支持带及髌韧带股四头肌等共同维持膝关节力学平衡及正常解剖结构，当膝关节内侧某一条或某一侧软组织力平衡失调导致该软组织损伤，继而影响膝关节内外侧软组织拉力不对称，内侧相对紧张，膝关节力平衡失调，产生膝外翻的临床表现。

3.3 针刀通过调整膝关节软组织力平衡治疗膝外翻

针刀通过松解膝关节周围软组织，调整FTA外翻角，矫正膝外翻畸形。针刀是中医针灸针与西医手术刀结合的产物，已应用于膝关节疾病临床治疗中[19-23]。膝关节是人体最大最复杂的关节，临床受损伤概率较高[24]。膝关节股骨和胫腓骨是弓，膝关节关节囊以及附着在股骨胫腓骨上的副韧带、支持带、肌腱等软组织就是弦，膝关节内外侧软组织损伤或受力异常，软组织变紧短缩或变松拉长拉动改变股骨与胫骨在冠状面的位置，导致FTA外翻角增大或减小，外侧软组织拉力增大形成膝外翻畸形，外侧软组织形成膝内翻畸形，所以针刀治疗针对的是膝关节周围的软组织（肌肉、韧带、关节囊），松解后通过石膏固定以及人体力线的自我调节，恢复膝关节的正常力平衡状态，调整FTA外翻角角度，矫正膝外翻畸形，达到治疗疾病的目的。

3.4 在掌握膝关节解剖前提下针刀闭合性手术是安全的

针刀闭合性手术是非直视闭合性手术。①非直视闭合性手术是指无需切开体表，术者在看不见施术部位的情况下，将手术器械从体表精准地送到施术部位进行手术的方法。②针刀非直视手术是安全的[25]。非直视手术是相对于视野清晰的西医开放性手术而言。由于针刀在人体内的操作过程是在非直视的条件下操作，而非直视手术依托于系统的针刀医学理论和人体弓弦力学解剖系统理论基础。在非直视条件下，严格按照四步进针刀规程，刀口线方向与人体纵轴或重要神经血管走形一致，保证其针刀操作的安全性。

本研究数据显示，针刀整体松解术后脑瘫膝外翻的患者治疗后FTA外翻角明显减小，膝关节活动度增加，说明该术式可较好地纠正患者膝外翻畸形;膝关节屈伸活动度活动范围改善明显，且安全性较高，提示患者的膝关节功能恢复良好。通过本次研究发现，针对脑瘫膝外翻的患者，考虑患者年龄普遍较小，且自我修复能力较强，应尽量不使用传统的半月板全切术以及關节镜下半月板部分切除术等，应注意优先考虑对关节无明显损伤的针刀保守治疗，针刀治疗术前充分了解膝关节的解剖结构，对可能出现的问题进行考虑并制订应急方案，同时合理选择针刀治疗点，以及注意软组织平衡，术中充分掌握针刀松解技术可促进针刀整体松解术效果的提升。

总之，脑瘫膝外翻患者经针刀整体松解术治疗可改变FTA外翻角，矫正畸形，明显改善患者膝关节的功能，提高患者的生活质量，为临床治疗脑瘫膝外翻提供一种新的微创治疗思路和方法，可作为膝外翻临床首选保守疗法，值得临床广泛应用与推广。但本次研究中由于病例数少、随访时间短，未对远期疗效进行观察，因此需要在以后的临床研究中继续进行完善。

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（收稿日期：2019-11-20  本文编辑：李亚聪）