加味葶苈大枣泻肺汤联合尿激酶治疗包裹性结核性胸膜炎的效果

2020-04-20薛建华成扬陈建杰

中国医药导报 2020年9期

薛建华成扬陈建杰

[摘要] 目的觀察加味葶苈大枣泻肺汤联合尿激酶治疗包裹性结核性胸膜炎的效果。方法选取2018年8月～2019年6月新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县人民医院感染病科包裹性结核性胸膜炎患者46例，根据随机数字表法分为治疗组（23例）与对照组（23例）。对照组给予胸腔引流并尿激酶胸腔注射及基于标准化抗痨方案的2HRZE/7HRE抗结核治疗，治疗组在此基础上给予加味葶苈大枣泻肺汤治疗。疗程均为1周，后继续规范抗结核治疗。疗程结束后观察两组患者的胸腔积液消失时间、胸膜厚度、B超积液深度、住院天数以及患者的中医证候积分。结果治疗后，治疗组积液消失时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组B超测量积液深度显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;治疗组胸膜厚度显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;治疗组住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后各项中医症候积分均低于治疗前，且治疗组发热、咳嗽、咳痰、胸胁痛积分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），咯血、呼吸急促积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组患者均未出现明显出血、疼痛、瘙痒等不良反应情况。结论加味葶苈大枣泻肺汤能提高患者的胸腔积液吸收情况，改善胸膜增厚程度，缩短住院天数及改善中医症候，具有提高临床疗效的作用。

[关键词] 加味葶苈大枣泻肺汤;尿激酶;包裹性;结核性胸膜炎

[中图分类号] R521.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0114-05

[Abstract] Objective To observe the effect of modified Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction combined with Urokinase in the treatment of wrapped tuberculous pleurisy. Methods A total of 46 patients with encapsulated tuberculous pleurisy in the Department of Infectious Diseases， Xinjiang Shache People′s Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region from August 2018 to June 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the treatment group （32 cases） and the control group （23 cases）. The control group received chest drainage and Urokinase injection and 2HRZE/7HRE antituberculosis treatment based on a standardized antituberculosis regimen， and on this basis， the treatment group was treated with Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction. The course of treatment was 1 week， followed by standard anti-tuberculosis treatment. After the course of treatment， the disappearance time of pleural effusion， pleural thickness， B-ultrasonic effusion depth， length of hospital stay and traditional Chinese medicine syndrome score of the two groups were observed. Results After treatment， the effusion disappearance time in the treatment group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）; the depth of effusion measured by B-ultrasound in the treatment group was significantly lower than that in the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）; The pleural thickness of the treatment group was significantly lower than that of the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）; the length of hospital stay in the treatment group was shorterer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of various traditional Chinese medicine symptoms in the two groups were lower after treatment than before treatment， and the scores of fever， cough， sputum and chest pain in the treatment group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the scores of hemoptysis and shortness of breath between the two groups after treatment （P > 0.05）. Patients of the two groups had not obvious bleeding， pain， itching and other adverse reactions. Conclusion Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction can improve the absorption of pleural effusion， improve the degree of pleural thickening， shorten the length of hospital stay and improve the symptoms of traditional Chinese medicine.

[Key words] Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction; Urokinase; Encapsulation; Tuberculous pleurisy

结核性胸膜炎是一种临床表现为胸腔积液且较为常见的由结核分枝杆菌引起的一类胸膜炎性疾病，该病在胸膜疾病中占较高的比例。2010年的一项流行病学调查显示，我国15岁以上的人群中，活动性结核的患病率高达459/10万，其中有5%的患者临床表现为结核性胸膜炎[1-3]。在结核性胸膜炎患者中，其胸腔积液的主要成分为大量的白细胞及纤维蛋白等[4]。如果患者患病后，一旦延误治疗以及由于依从性差而不配合治疗，长时间发展，极易导致患侧出现胸膜增厚、胸膜钙化，进展到胸廓畸形以及患侧肺不张或者肺膨隆不全等，更严重者可以进展到毁损肺，严重危害患者的生存质量并最终危及生命[5]。因此，如何通过有效的措施，改善结核性胸膜炎患者的胸腔积液，同时避免或减少出现包裹性胸腔积液，是亟待解决的问题。近年来，新疆维吾尔自治区莎车县人民医院（以下简称“我院”）感染病科采用双腔胸腔置管术引流胸腔积液并给予腔内注射尿激酶联合抗结核治疗包裹性结核性胸腔积液，同时给予加味葶苈大枣泻肺汤口服，取得了良好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月～2019年6月我院感染病科收住入院进行治疗的包裹性结核性胸膜炎患者46例，其中男28例，女18例;年龄16～78岁，平均（46.37±17.65）岁;病程0.5～24个月，平均（16.32±7.41）个月。所有患者均给予超声引导下中心静脉双腔导管置入术，给予胸腔积液引流。采用随机数字表法将患者分为治疗组与对照组。其中对照组23例，男15例，女8例;平均年龄（47.63±18.24）岁;病程0.5～12个月，平均（19.33±6.98）个月。治疗组23例，男13例，女10例;平均年龄（45.82±17.39）岁;病程1～24个月，平均（18.74±7.21）个月。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《肺结核门诊诊疗规范（2012年版）》[6]制订的结核性胸膜炎诊断标准，胸水超声定位检查提示存在中等到大量的胸腔积液，且为包裹性积液[7]，胸水检查证实为渗出液，或者胸膜活检发现有结核病理改变，或者经抗结核治疗有效。

1.3 治疗方法

两组患者在治疗前均给予血常规、生化功能和凝血功能检查，并且积极给予相应的营养早餐支持和对症处理，抗结核用药采用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），具体化疗方案采取2HRZE/7HRE的方案，化疗药物给予FDC标准化组合药：其中强化期使用HRZE复合药物（含H 75 mg、R 150 mg、Z 400 mg、E 275 mg），体重38～54 kg给予H 225 mg、R 450 mg、Z 1200 mg、E 825 mg每日1次口服，体重 >54～70 kg给予H 300 mg、R 600 mg、Z 1600 mg、E 1100 mg，每日1次口服，体重>70 kg给予H 370 mg、R 750 mg、Z 2000 mg、E 1375 mg，每日1次口服;巩固期给予HR复合药物，体重<50 kg给予H 300 mg、R 450 mg每日1次口服，体重≥50 kg给予H 300 mg、R 600 mg，每日1次口服。同时给予充分引流胸腔积液，待胸腔积液无法正常引流的情况下，经超声提示仍存在胸腔积液且为包裹性，则给予生理鹽水20 mL+尿激酶10万U胸腔内注射，并进行封闭夹管24 h，指导患者进行适当的体位改变与活动，使药液与胸膜腔充分接触，次日再行引流胸腔积液，且部分患者给予尿激酶每周2次以达到满意的临床效果。

治疗组在尿激酶联合抗结核药物方案的基础上加用我院协定方加味葶苈大枣泻肺汤口服，自拟加味葶苈大枣泻肺汤方药组合如下：葶苈子15 g、百部6 g、炒黄芩12 g、鱼腥草12 g、蒲公英12 g、白术9 g、白前9 g、大枣9 g、炙甘草6 g。煎服方法：每日1剂，用水浸泡半小时后，分两次煎煮，武火烧开后文火煎煮半小时，分别取汁100 mL，将两次药汁混成200 mL，在每日早晚，分2次，每次100 mL，温服。中药制剂由我院中药制剂室提供。疗程1周。

1.4 观察指标

观察两组患者的胸腔积液消失时间（以天数计算）、治疗前后胸膜厚度（采用德国西门子16排CT检测）、治疗结束B超积液深度（采用德国GE LOGIQ E9超声波诊断仪）、住院天数以及患者的中医证候积分[8]，其中中医症候积分标准以治疗前后的发热、咳嗽、咳痰、咯血、咳痰、胸胁痛、呼吸急促等症状依据相应症状的轻重度分别判定为4个等级评分，正常记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分。观察治疗过程中患者是否发生出血、疼痛、瘙痒等不良反应情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后胸腔积液消失时间、治疗结束B超积液深度、胸膜厚度、住院天数的比较

治疗后，治疗组的胸腔积液消失时间与治疗天数均短于对照组（P < 0.05），治疗组治疗结束B超积液深度与胸膜厚度显著低于对照组（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组治疗前后中医症候积分的比较

治疗前两组的中医症候积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者的发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸胁痛、呼吸急促积分均低于治疗前（均P < 0.05），且治疗组的发热、咳嗽、咳痰、胸胁痛积分低于对照组（P < 0.05）。两组治疗后的咯血、呼吸急促积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应情况

两组患者治疗期间均未出现明显出血、疼痛、瘙痒等不良反应情况。

3 讨论

结核性胸膜炎是在临床上较为常见的一种疾病，也是在呼吸系统疾病中较为常见的胸膜疾患之一。然而治疗不及时以及未正规治疗，会导致包裹性结核性胸腔积液的发生，并且产生较严重的不良反应，长久以往可以出现无法根治的呼吸系统障碍，最后导致整个结核病治疗失败[9]。结核性胸膜炎的发病原因是在人体免疫系统相对低下的时候，结核分枝杆菌以及结核分枝杆菌的代谢产物进入胸膜腔。当机体处于一个超敏状态时，引发了胸膜的炎性反应，进而发生结核性胸膜炎，引起胸腔积液[10]。该病的病理学特征是脏壁层的胸膜出现充血并产生水肿、白细胞浸润和内皮细胞脱落等因素引起胸膜的通透性大幅增加，继而发生大量的纤维蛋白渗出至胸膜腔，同时沉积在胸膜表面。结核性胸膜炎在我国的发病率较高，该病的治疗过程中，能否充分地将胸腔积液进行引流，是否引流管发生堵塞，是否对积液出现包裹采取预防措施，将直接影响患者病情的转归[11]。如果患者来院就诊时间受到延迟或者胸腔积液的临床处理不够及时，反复且多次对患者的胸腔进行穿刺抽取积液，则患者的脏层胸膜与纤维层胸膜之间出现网格状粘连，进而导致胸腔积液呈现分隔状，出现多个小房，发展成为包裹性的胸腔积液，最后极易致胸膜出现增厚、肋骨间隙出现变窄、严重者导致胸廓的变形，甚则发展成为脓胸以及支气管胸膜瘘等，影响患者的肺功能。

尿激酶是从人体的新鲜尿液中分离并精制获得的一种蛋白酶，能够作用在人体的内源性纤维蛋白溶解系统，使患者的纤维蛋白酶原得到激活，并将其转化成为纤维蛋白溶酶，尿激酶能将包裹性胸腔积液中间的细小分隔以及胸膜上的纤维蛋白进行溶解，能在很大程度上降低患者胸腔积液的黏稠性[12-14]。首先，通过在胸腔内注射尿激酶促进胸腔积液的自由流动，发挥胸腔引流最大程度的引流能力，进而促进复张受压缩的肺组织;其次，在胸腔内通过注射尿激酶重新开放患者胸膜上出现阻塞或部分阻塞的淋巴微孔，进而提高患者胸腔积液的重吸收率，促进胸腔积液的吸收[15-17]。尿激酶治疗包裹性胸腔积液在临床工作中用法较为普遍，且有相关的文献报道，尿激酶的使用量一般为10万U，发生严重不良反应的概率极低[18-20]。

结核性胸膜炎在传统中医理论中归属于“悬饮”的范畴。传统中医理论认为，悬饮病在病情的发生与进展过程中能够出现饮停胸胁证、邪犯胸胁、络气不和及阴虚内热等[21]。徐金平等[22]采用葶苈大枣泻肺汤联合西药治疗能有效地抑制胸膜的肥厚改变，同时可以加速胸腔积液的消失。本方是在葶苈大枣泻肺汤基础上加减形成，方中君药是葶苈子与百部，葶苈子的药性为辛味、苦味，功效可以下气行水，同时具有泻肺平喘去痰的功效，是目前治疗本病的首选药物;而百部的归经是手太阴肺经，功效可以润肺下气止咳，对结核病辨证为阴虚火旺者，效果较为卓著;方中炒黄芩、鱼腥草和蒲公英为本方之臣药，炒黄芩性味苦、寒，具有燥湿清热、解毒泻火等功效，以温热病、肺痈、疮疡肿毒等为主治病症;蒲公英的性味苦、甘、寒，亦具有清热解毒的功效;白术、白前为本方的佐助药，白术可以护胃，兼具备益气健脾的功效，可以在很大程度上减少抗结核药物导致出现的胃肠道的不良反应;白前归经属肺，具备降气的功效，兼有止咳化痰的功用，能有效提高本方宣肺化痰的作用;甘草与大枣均为使药，甘草性味甘，能够调和药性，而大枣可以止咳、润心肺、补五脏、治虚损、也可以养脾、平胃气、助十二经。

综上所述，本研究结果显示，采用中药联合并给予尿激酶胸腔内注射治疗包裹性胸腔积液的患者，能提供较好的临床效果，加速胸腔积液的消失，降低胸膜增厚的程度，缩短住院天数，改善临床症候。同时在临床的使用过程中，患者的耐受性较好，未出现相关不良反应，值得临床进一步推广应用。

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