不同预防措施对妇科盆腔术后深静脉血栓中高危患者预防效果的随机对照研究

周勤 李晓娟 刘崇东

[摘要] 目的 探討不同预防措施对妇科盆腔术后深静脉血栓（DVT）中高危患者的预防效果。 方法 前瞻性纳入首都医科大学附属北京潞河医院2019年1～8月妇科盆腔术后DVT中高危患者156例，依据随机数字表法将其分为IPC+GCS组（78例）、IPC+GCS+LMWH组（78例）。比较两组术后DVT及肺栓塞（PE）发生率及并发症的发生情况。结果 IPC+GCS组DVT发生率明显高于IPC+GCS+LMWH组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组PE发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组中危患者DVT发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH组高危患者DVT发生率低于IPC+GCS组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组高危患者PE发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH组阴道残端出血发生率明显高于IPC+GCS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 IPC+GCS与IPC+GCS+LMWH两种不同联合预防措施均为妇科盆腔术后DVT中高危患者安全有效的预防措施，IPC+GCS+LMWH联合预防DVT及PE的效果更佳，尤其对于DVT高危患者。

[关键词] 深静脉血栓形成;血栓预防;风险评估;风险分层;妇科盆腔手术

[中图分类号] R654.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0082-05

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of different preventive methods among patients with moderate and highrisk deep venous thrombosis （DVT） after gynecological pelvic surgery. Methods From January to August 2019， prospective inclusion of 156 cases with moderate and highrisk DVT patients after gynecological pelvic surgery who admitted Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected. According to the random number table method， they were divided into IPC+GCS group （78 cases） and IPC+GCS+LMWH group （78 cases）. The incidence of postoperative DVT and pulmonary embolism （PE） and the occurrence of complications were compared between two groups. Results The incidence of DVT in IPC+GCS group was significantly higher than that in IPC+GCS+LMWH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of PE between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of DVT in moderate risk patients between two groups （P > 0.05）. The incidence of DVT in high-risk patients of IPC+GCS+LMWH group was lower than that of IPC+GCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in PE incidence between two groups of highrisk patients （P > 0.05）. The incidence of vaginal stump bleeding in IPC+GCS+LMWH group was significantly higher than that in IPC+GCS group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both IPC+GCS and IPC+GCS+LMWH are safe and effective combined preventive measures for moderate and highrisk patients with DVT after gynecologic pelvic surgery. The combination of IPC+GCS+LMWH is more effective in preventing DVT and PE， especially for high-risk patients.

[Key words] Deep vein thrombosis; Thrombosis prevention; Risk evaluation; Risk stratification; Gynecologic pelvic surgery

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是具有高发病率、高致残率、高漏诊率的血管栓塞性疾病，是致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及院内非预期死亡的主要原因[1-2]。DVT是妇科盆腔术后严重并发症，研究发现[3-8]，妇科盆腔术后未采取预防措施的患者中DVT发生率高达9.2%～18%，DVT中PE的发生率高达45.65%，40%的死亡事件为妇科手术后PE的发生，避免致死性PE的有效方法是预防术后DVT的形成。指南推荐外科手术患者采用Caprini风险评估量表[9]进行DVT风险评估，按照评分将DVT发生风险分为极低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）等多个风险等级，并推荐对DVT低危及以上风险的外科患者采用机械和/或药物预防，机械预防推荐使用周期性加压系统抗栓压力泵（IPC）及压力梯度弹力袜（GCS）;药物预防推荐首选低分子肝素（LMWH）[10-11]。

妇科盆腔术后DVT发生率高、危害严重但未引起广泛重视，更未形成相应的预防指南，如何选择最佳预防措施仍在探讨中[11-13]。本研究旨在探讨IPC+GCS与IPC+GCS+LMWH两种不同联合预防措施对妇科盆腔术后DVT中高危患者的预防效果及安全性，为妇科盆腔术后DVT中高危患者寻找安全有效的早期预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入首都医科大学附属北京潞河医院2019年1～8月妇科疾病盆腔术后DVT中高危患者156例。依据随机数字表法将其分为两组：IPC+GCS组、IPC+GCS+LMWH组，每组78例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经首都医科大学附属北京潞河医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①Caprini评分≥3分;②年龄>40岁;③手术时间>45 min;④疾病种类：子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢良性肿瘤、盆腔器官脱垂、妇科恶性肿瘤等;⑤手术方式包括腹腔镜、开腹、阴式手术;⑥患者及家属知情同意。排除标准：①妊娠期女性;②急性下肢DVT或近6个月内诊断DVT者;③血小板减少 <100×109/L或凝血功能障碍者;④近1个月内使用抗凝药物，如口服阿司匹林或华法林等;⑤对肝素過敏者;⑥既往其他系统内出血者;⑦充血性心力衰竭引发的肺水肿及下肢水肿者;⑧腿套区域有皮炎、坏疽或近期进行皮肤移植、静脉结扎手术者;⑨下肢血管严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病、下肢严重畸形者。

表1   两组一般资料比较（例）

注：IPC：周期性加压系统抗栓压力泵;GCS：压力梯度弹力袜;LMWH：低分子肝素

1.2 方法

IPC+GCS组：采用六腔式阶梯序贯加压装置（SCD Response系统，泰科国际有限公司），从踝、小腿至大腿序贯充气加压，使下肢压力呈阶梯状，依次为45、35、30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充气加压时间为11 s，术中麻醉后开始应用，术后继续使用，每天使用18 h[11]，直至患者能正常下床活动。根据小腿最粗部位的周径选择合适的GCS（泰科国际有限公司，T.E.D抗栓压力带-过膝型），周径≤30.5 cm小号，30.5 cm <周径≤38.1 cm中号，38.1 cm<周径≤44.5 cm大号。手术日早晨开始使用至术后正常活动，每天使用16 h，每隔6～8 h脱下检查下肢是否有缺血性表现、皮疹、皮肤损伤等。

IPC+GCS+LMWH组：在IPC+GCS组基础上，皮下注射LMWH（深圳市天道医药有限公司，生产批号：AB02871A），每次0.6 mL，1次/d，术后12 h评估无大出血风险后开始皮下注射，连续使用5～7 d，恶性肿瘤者连续应用4周。

1.3 观察指标

①手术前1周内及手术后2～7 d、术后4周使用荷兰飞利浦公司生产的PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪（探头频率5～10 MHz）行双下肢深静脉血管超声检查，若患者下肢有肿胀、疼痛等症状则随时行超声检查。超声提示DVT或临床可疑PE患者使用荷兰飞利浦公司生产的Brilliance 256层iCT行计算机断层肺血管造影（CTPA）检查。②记录并比较并发症的发生情况，包括阴道残端出血、伤口淤血渗血、下肢皮疹瘙痒等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT及PE发生率比较

IPC+GCS组DVT发生率明显高于IPC+GCS+LMWH组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组PE发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组不同危险度分层DVT及PE发生率比较

两组中危患者DVT发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH组高危患者DVT发生率低于IPC+GCS组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组高危患者PE发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 DVT及PE发生时间及临床症状发生情况

两组共有8例发生DVT，其中7例（87.5%）发生在术后1周内，1例发生在术后4周;2例（25.0%）术后出现一侧下肢肿胀疼痛，6例（75.0%）无任何症状术后行双下肢静脉超声检查时发现。3例发生PE，其中2例（66.7%）系DVT患者行CTPA检查时发现，1例宫颈癌患者术后48 h下床活动后出现胸闷发憋、呼吸困难等，经抢救病情平稳后行CTPA检查提示PE。

2.4 两组并发症发生情况

IPC+GCS+LMWH组阴道残端出血发生率明显高于IPC+GCS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

流行病学数据证实，2007～2016年中国住院患者DVT和PE的病例数增加5倍之多，预防严重不足为DVT及PE明显增加的主要原因，外科住院患者DVT發生中高风险比例分别为32.7%和53.4%[14-15]。国外有研究报道[16]，未采取预防措施的妇科良性疾病术后DVT发生率约为14%，妇科恶性肿瘤术后为38%。国内学者研究报道[4]，DVT中PE的发生率高达45.65%，72.47%的DVT及71.43%的PE患者无典型的临床症状。由此可见DVT为妇科盆腔术后常见血栓性疾病，其发病隐匿，临床症状不典型，漏诊率和误诊率较高。杨柏柳等[8]研究结果显示，妇科盆腔术后DVT高风险患者使用IPC后，DVT发生率为6%，皮下注射LMWH后发生率为1%，未采取预防措施DVT发生率为18%，IPC和LMWH预防后DVT的发生率均明显低于未预防组。本研究结果显示，IPC+GCS组DVT发生率高于IPC+GCS+LMWH组（P < 0.05）。

国内外最新指南[10-11，17-18]均推荐，对于腹盆腔手术后DVT中度风险且无大出血风险者建议使用LMWH或机械预防（IPC为佳）;若大出血风险较高者，建议应用IPC;DVT高风险且无大出血风险者，推荐应用LMWH，并建议在LMWH基础上加用机械预防（IPC或GCS）;若存在大出血风险建议应用IPC，待出血风险降低后开始加用LMWH。

IPC和GCS均为机械预防措施，IPC为主动机械预防措施，GCS为被动机械预防措施。GCS主要减轻下肢静脉淤血，增加血液回流。IPC在充气加压时对血液快速瞬间加压，使静脉血被高速射出，减少静脉淤血，防止血栓因子沉积，增加组织型纤溶酶原活性，刺激内源性纤维蛋白溶解，促进纤溶系统活性，从而预防DVT的发生[17]。有研究证实[19]，使用IPC能引起血流动力学及纤溶系统活性产生快速而短暂的改变，不会导致出血风险的增加。LMWH是凝血因子间接抑制剂，具有很强的抗凝血因子Ⅹa作用及抗凝血酶活性，改善血液高凝状态，从而起到预防血栓的作用[20-21]。Sang等[13]的一项国内多中心前瞻性随机对照研究显示，对于妇科盆腔术后DVT中高风险者，单用GCS预防盆腔术后DVT发生率为8.8%，IPC+GCS联合预防DVT发生率为5.20%，IPC+GCS+LMWH联合预防DVT发生率为2.6.0%。本研究结果与上述结果类似。

此外，本研究结果显示两组中危患者DVT发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。IPC+GCS+LMWH组高危患者DVT发生率低于IPC+GCS组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组高危患者PE发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。提示IPC+GCS+LMWH联合预防措施对妇科盆腔术后DVT高危人群具有更好的预防效果。

尽管LMWH可以很好地预防术后DVT的发生且联合其他机械预防措施后效果更佳，但也会增加围术期的出血风险。Sang等[13]结果显示，联合使用LMWH后围术期出血发生率为17.89%，明显高于单用GCS和GCS+IPC机械预防组（P < 0.05）。本研究结果显示，IPC+GCS+LMWH组术后出血发生率明显高于IPC+GCS组（P < 0.05）。虽然IPC+GCS+LMWH组阴道残端出血发生率明显高于IPC+GCS组，但围术期无大出血事件发生，所有出血患者均通过保守治疗后痊愈。提示IPC+GCS+LMWH联合预防措施的安全性。

有研究显示[4]，妇科盆腔术后1周内DVT发生率为97.1%。本研究结果显示，8例DVT患者中7例发生在术后1周内，提示术后1周内是筛查DVT的重要时机，术后尽早进行DVT预防，减少DVT形成，避免致死性PE的发生。本研究仍有1例DVT发生在术后4周，提示DVT高危患者术后3～4周后仍需关注。

综上所述，IPC+GCS与IPC+GCS+LMWH两种不同联合预防措施均为妇科盆腔术后DVT中高危患者安全有效的预防措施，IPC+GCS+LMWH联合预防措施预防DVT及PE发生效果更佳，尤其对于DVT高危患者;术后1周内是筛查及预防DVT的重要时机，对DVT高危患者术后3～4周后仍需关注。但由于受到样本量的限制，本研究结果还需要大样本随机对照研究进一步证实。

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（收稿日期：2019-12-16  本文编辑：刘明玉）