微创经皮与经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果比较

黄钟炼 张楠 张元涛

[摘要] 目的 比較微创经皮与经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2017年2月～2018年8月汕头大学医学院第一附属医院收治的100例胸腰椎骨折患者的临床资料，将入选患者根据手术方式分为微创经皮组51例和经肌间隙组49例。微创经皮组采用微创经皮治疗，经肌间隙组采用经肌间隙治疗。比较两组患者功能改善及疼痛情况、临床疗效、并发症发生率及影像学指标。 结果 两组患者术后6个月的临床总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与微创经皮组比较，经肌间隙组手术时间短，术中透视次数少;但术中出血量多，住院时间长，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组患者切口长度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者时间点比较及交互作用比较差异均有统计学意义（均P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，两组患者术后1周、3个月、6个月视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分降低，与术后1周比较，两组患者术后3个月、术后6个月VAS、ODI评分降低，且两组患者术后6个月VAS、ODI评分低于术后3个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组患者术后1周、3个月、6个月VAS、ODI评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，两组患者术后1周、6个月伤椎椎体前缘高度升高，后凸Cobb角缩小，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组患者术后1周、术后6个月伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 微创经皮与经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，两者治疗效果相当，微创经皮术中出血量少、住院时间短，但经肌间隙手术时间短、术中透视次数少。

[关键词] 微创经皮;经肌间隙入路;椎弓根螺钉内固定;胸腰椎骨折;临床疗效

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0073-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous and transmuscular space approach pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods The clinical data of 100 patients with thoracolumbar fractures admitted to the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from February 2017 to August 2018 were retrospectively analyzed. The selected patients were divided into minimally invasive percutaneous group （51 cases） and transmuscular space group （49 cases） according to the surgical methods. Minimally invasive percutaneous therapy was used in the minimally invasive percutaneous group， and transmuscular space therapy was used in the transmuscular space group. Functional improvement， pain， clinical efficacy， incidence of complications and imaging indexes were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the clinical total effective rate at 6 months after surgery （P > 0.05）. Compared with the minimally invasive percutaneous group， the transmuscular space group had shorter operative time and fewer intraoperative fluoroscopy times. However， the intraoperative blood loss was large and the hospital stay was long， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in incision length between the two groups （P > 0.05）. The differences in time points and interaction between the two groups were statistically significant （all P < 0.05）， while the differences between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Compared with the preoperative results， visual analogue scale （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） scores of the two groups were decreased at 1 week， 3 months and 6 months after surgery， and compared with 1 week after surgery， VAS and ODI scores of the two groups decreased at 3 months and 6 months after surgery， moreover， VAS and ODI scores of the two groups at 6 months after surgery were lower than those at 3 months after surgery， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in VAS and ODI scores between the two groups at 1 week， 3 months and 6 months after surgery （all P > 0.05）. Compared with the preoperative results， the anterior edge height of the injured vertebral body increased and the Cobb angle of kyphosis decreased in the two groups at 1 week and 6 months after surgery， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the anterior edge height of the injured vertebral body and the Cobb angle of kyphosis between the two groups at 1 week and 6 months after surgery （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In the treatment of thoracolumbar fracture， minimally invasive percutaneous and transmuscular space approach with pedicle screw internal fixation has the same therapeutic effect. Minimally invasive percutaneous surgery has less blood loss and shorter hospital stay， but transmuscular space surgery has shorter time and less intraoperative fluoroscopy.

[Key words] Minimally invasive percutaneous; Transmuscular approach; Pedicle screw internal fixation; Thoracolumbar fracture; Clinical efficacy

胸腰椎骨折系指T11～L2椎体节段及其附件部位的骨折，是脊柱外科最常见的损伤，约占所有脊柱骨折的50%，发病率较高[1]。传统后正中入路是治疗胸腰椎骨折的经典术式，但术中将椎旁肌从棘突及椎板上彻底剥离，严重破坏了其正常的生理特性;同时在肌肉剥离过程中还会不可避免的损伤相关神经支配，进一步加重椎旁肌的萎缩及功能丧失，导致患者术后腰背部疼痛，影响患者预后[2]。微创经皮与经肌间隙入路是临床常见的治疗胸腰椎骨折的微创术式的入路方式。其中椎旁肌间隙入路是指采用经最长肌与多裂肌间的肌间隙作为手术入路，对患者椎旁肌几乎没有损伤，可减轻腰椎术后综合征的发生概率[3]。而微创经皮即在影像导引下，将椎弓根钉连接杆螺帽植入椎体脊柱内进行固定，该入路方式对人体损伤较轻，疗效较好[4]。本研究通过对比微创经皮与经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果，以期为临床治疗提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月～2018年8月汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”）收治的100例胸腰椎骨折患者的临床资料，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①经磁共振成像（MRI）、CT等影像学证实确诊为T11～L2骨折;②新鲜骨折（骨折时间≤3周）;③具备手术指征;④爆裂性或压缩性骨折;⑤患者或者家属知情本研究且签署了同意书。排除标准：①合并心脑肺及其他手术禁忌证者;②骨质疏松明显者;③病例资料不完整者;④多节段椎体骨折者;⑤既往有胸腰椎手术史者;⑥妊娠期及哺乳期妇女;⑦无法纠正凝血机制障碍和出血倾向者;⑧伴有神经损伤。将入选患者根据手术方式分为微创经皮组51例和经肌间隙组49例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者术前平卧硬板床休息，常规查体、影像学检查以及实验室检查，由专业医师对患者情况进行评估确定手术方式。术前常规禁饮、禁食、备皮等。手术时患者全麻，取俯卧位，肩部、盆骨稍垫高以使胸腰段处于略过伸位，对胸腰椎骨折处施行手法复位至大致复位。在此基础上，经肌间隙组给予以下手术操作：采用C形臂机定位骨折椎体并做好体表标记。以骨折椎体为中心，向上下各延伸一个椎体长度，作后正中纵行切口，逐层切开患者皮肤、皮下组织，深至胸（腰）部的背筋膜层处，沿棘突两侧纵向切开背筋膜，将筋膜提起，寻找到最长肌的肌间隙，从肌间隙处钝性分离，暴露上关节突，采用横突定位法置入椎弓根螺钉，伤椎置入万向椎弓根钉，上下椎置入固定椎弓根钉，随后根据脊柱生理曲度置入轻度过弯连接棒，锁紧固定伤椎，随后锁紧固定上下椎。骨折复位满意后常规冲洗止血缝合，留置单侧引流管。微创经皮组给予以下手术操作：采用C形臂机定位骨折椎体并做好体表标记。空心穿刺针经椎弓根穿刺，置入导针，随后沿导针置入多级穿刺扩张套筒，C形臂机透视下拧入椎弓根螺钉。经肌间将预弯后的矫形固定棒与椎弓根螺钉固定，随后拧紧固定钉棒结合部顶丝螺帽，骨折复位满意后常规冲洗止血缝合，无需留置引流管。术后常规应用抗生素2～3 d，术后3 d鼓励患者在支具保护下下床活动。两组患者均获得门诊随访，随访时间6个月。

1.3 观察指标

①于术后6个月观察两组患者临床疗效[5]。无效：患者椎体高度及后突角度改善不明显，腰背部疼痛感未见减轻甚至加重，预后功能差;有效：患者椎体高度及后突角度明显改善，腰背部稍有酸胀感，预后功能良好;显效：患者椎体高度及后突角度恢复至正常状态，疼痛消失，预后功能良好。总有效率=显效率+有效率。②于术前、术后1周、术后3个月、术后6个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[6]、视觉模拟评分法（VAS）[7]评价患者功能改善及疼痛情况，其中ODI包括10个条目，包括坐、站立、行走、提物、日常活动能力、社会活动、性生活、郊游、疼痛程度、对睡眠的影响，每个条目采用0～5级评分法，总分50分，得分越高说明功能障碍越严重。VAS评分0～10分，10分表示难以忍受的疼痛，0分表示无痛，分数越高疼痛感越强。③记录两组患者围术期指标情况，包括手术时间、切口长度、住院時间、术中出血量、术中透视次数。④记录两组患者随访期间并发症发生情况。⑤于术前、术后1周、术后6个月经X线检查测量两组患者伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，多时点重复观测资料则行重复测量方差分析;计数资料采用百分率表示，组间比较采用整体+分割χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者术后6个月的临床总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术指标比较

与微创经皮组比较，经肌间隙组手术时间短，术中透视次数少;但术中出血量多，住院时间长，差异均有统计学意义（P < 0.05）;两组患者切口长度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组患者VAS、ODI评分比较

两组患者时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，两组患者术后1周、3个月、6个月VAS、ODI评分降低，与术后1周比较，两组患者术后3个月及术后6个月VAS、ODI评分降低，且两组患者术后6个月VAS、ODI评分低于术后3个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组患者术后1周、3个月、6个月VAS、ODI评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 两组患者伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角比较

两组患者时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P < 0.05），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与术前比较，两组患者术后1周、术后6个月伤椎椎体前缘高度升高，后凸Cobb角缩小，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组患者术后1周、术后6个月伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

2.5 两组患者并发症发生率比较

经肌间隙组发生1例伤口感染、1例内固定断裂、3例下肢深静脉血栓，微创经皮组发生2例伤口感染、1例内固定断裂、3例下肢深静脉血栓，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.066，P = 0.797）。

3 讨论

胸腰段脊柱位于脊柱生理弯曲的交界处，在脊柱暴力损伤中极为常见。临床常见的治疗方法有保守治疗和手术治疗，其中保守治疗由于需要患者严格卧床4～6周，易增加下肢静脉血等并发症的发生风险，同时患者痊愈后椎体高度丢失较为严重，因此，绝大部分的患者均倾向于手术治疗[8]。传统后正中入路椎弓根螺钉固定技术在脊柱外科领域得到了广泛的应用，然而长期的临床实践发现[9]，该术式治疗后遗留的腰背部僵硬无力、疼痛等症状越发多见，影响手术后的远期疗效。近年来，经椎旁肌间隙入路、微创经皮均取得了较大进展，经皮椎弓根螺钉内固定由于其特殊的连接杆置入技术，对棘旁肌的损伤可减少到最小程度[10];经椎旁肌间隙入路相对传统后正中后路具有明显的优势，可避免对椎旁肌的广泛剥离，减少对周围软组织的创伤，其操作相对传统入路更为简单，置钉相对容易，体现了微创的思想，提高了临床疗效[11]。现临床有关上述两种入路方式治疗胸腰椎骨折孰优孰劣尚存在一定争议，就此展开分析。

本研究中两组患者术后6个月的临床总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），可见微创经皮与经肌间隙入路两种入路方式均可获得较好的治疗效果，这主要是因为上述两组患者入路方式均符合临床微创理念，可有效缩短切入点至伤椎距离，且两种术式术中均无需广泛剥离椎旁肌肉，充分体现了恢复快、创伤小的微创理念[12]。此外，经肌间隙组手术时间、术中透视次数均少于微创经皮组，这与涂洪波等[13]的研究结果基本一致，主要是因为经皮入路需借助微创器械植入椎弓根钉棒装置，手术步骤与以往的开放技术比较差异较大，对解剖和影像学基础及临床技能要求较高，术中需在C形臂透视定位下穿刺置钉，而经肌间隙入路过程中使用的是传统的操作器械，操作简单，无需改变术者的操作习惯，学习曲线短，有效缩短手术时间[15-16]。而经肌间隙组的术中出血量多于微创经皮组，住院时间长于微创经皮组，这可能是由于术中无法准确找到肌间隙，易损伤穿刺肌肉的血管继而导致出血增加，术后恢复较慢[17-18]。本研究结果还提示，两组ODI评分、VAS评分及影像学指标均得到显著改善，但两组患者组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。可见经椎旁肌间隙入路、经皮入路可短期内迅速改善患者临床症状，恢复机体功能，减少患者术后腰背部疼痛发生概率。这主要是因为上述两种术式的适应范围较为相似，治疗无神经癥状无需椎管减压的胸腰椎骨折均符合微创理念，均可有效避免对多裂肌的损伤，有效保护脊柱后方韧带复合体及椎间小关节突关节[19-22]。另外两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），可见上述两种术式安全性均较好，不会增加术后并发症发生率。本研究的不足之处在于纳入样本量偏少，且随访时间仅为6个月，后续报道将扩大样本量，增加随访时间，以获取更为准确的数据。

综上所述，微创经皮与经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，两者治疗效果相当，微创经皮术中出血量少、住院时间短，但经肌间隙手术时间短、术中透视次数少，临床可根据患者实际情况选用合适的术式治疗。

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（收稿日期：2019-10-12  本文编辑：顾家毓）