石冠卿教授内科杂病验案三则

王雪可 黄琳 崔应麟

[摘要] 石冠卿教授是首批国家级名老中医，娴熟经典，医理精湛，辨证机巧，精方简药，效如桴鼓。笔者有幸整理石教授生前手稿及医案，得只鳞片爪，难窥全貌，兹遴选内科杂病验案三则，浅介如下，敬希指教。案一：周身水肿2余载，西药叠进，效不佳，据病探因，择健脾温化之法，肿消病安;案二：晨起腹泻水稀便，腹坠显著责脾虚，升阳健脾化经方，补中益气泄泻止;案三：肝胆痰火发癫痫，豁痰镇惊治其标，健脾宁心治其本，择柴胡加龙骨牡蛎汤，疗效甚捷。

[关键词] 国家级名中医;石冠卿;水肿;泄泻;癫痫

[中图分类号] R25          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0124-04

[Abstract] Professor Shi Guanqing is one of the first batch of state-level famous old traditional Chinese medicine doctors. He is skilled in classics， medical theories， differentiation of symptoms and signs， fine prescription and simple medicine， and his effect is as good as a drum. The author has the honor of sorting out professor Shiˊs manuscripts and medical records before his death. He only got a claw and could not see the whole leopard. Therefore， he chose three medical miscellaneous medical records. The following is a brief introduction. I hope you can give me your advice. Case 1： the patient suffered from systemic edema for 2 years， and many western medicines were used to treat it， but the effect was not good. Professor Shi explored the cause of the disease according to his condition， and chose the method of invigorating spleen and warming the spleen to eliminate edema. Case 2： the patient got up in the morning with severe diarrhea and obvious abdominal drop. The blame lies in spleen weakness. Using the method of invigorating yang and spleen， the classic formula Buzhong Yiqi Decoction was chosen， and the curative effect was very good. Case 3： the patient suffered epilepsy due to accumulation of phlegm fire in liver and gallbladder. Both the symptoms and root causes were taken into consideration， eliminating phlegm and relieving convulsion to treat the symptoms， strengthening spleen and calming heart to treat the root causes. Chaihu plus Longgu Muli Decoction was selected for treatment， and the effect was very good.

[Key words] National famous traditional Chinese medicine; Shi Guanqing; Edema; Diarrhea; Epilepsy

內科杂病[1]是指正邪矛盾复杂、迁延难愈的一类病症，具有病种繁杂、病邪深痼、病情多样、正不抗邪等临床特征。国家级名中医石冠卿教授，尊崇经典，深研《黄帝内经》，著有《内经素问选注》一书[2]，石教授临证疑难，参悟病机，认为内伤杂病，需重调肝脾[3]。肝乃风木之脏，喜舒喜温，过刚则折，慎用伐泻之法[4];脾胃乃仓廪之本、气血生化之源，宜补脾健胃贯通始终，故此以肝脾为基，升降顺达，方可安康。笔者有幸整理石教授生前手稿及医案，收获颇丰，兹遴选内科杂病验案三则，不揣鄙陋，浅介如下，以飨同道。

1 脾虚水湿身水肿，健脾温化异功散

患者，女，45岁，于1994年6月5日初诊。主诉“周身水肿2年加重1月余”。2年前患者无明显诱因出现周身水肿，时轻时重，实验室检查：尿蛋白+1，隐血（-）;肝功、肾功、甲功及心电图均未见明显异常。刻下症见：体型臃肿，面色萎黄，颜面及肢体皆有水肿，自觉肢体郁胀感，腰痠，脐周隐痛不适，头晕，身重乏力，胃部胀满，纳呆，寐可，小便难，大便稀溏，日3～4次。舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。期间间断服用激素及利尿药治疗，水肿迁延反复，遂求治于中医，至河南省中医院（以下简称“我院”）门诊。中医诊断：水肿;辨证：脾气亏虚，水湿内停;治则：益气健脾，温化水湿;方药：人参15 g、白术12 g、茯苓30 g、陈皮10 g、薏苡仁15 g、益母草15 g、延胡索10 g、白豆蔻10 g、佛手6 g、炒莱菔子6 g、炒杜仲15 g、肉桂6 g、甘草8 g，取4付，水煎服，分早晚2次温服。嘱患者饮食清淡，切勿贪凉。

复诊：服药4剂后水肿显消，腰痠乏力感减轻，脐周隐痛已无，胃部胀满大减，偶有头痛头晕，小便量增多，大便日1次，舌脉如前。诸症悉消，示辨证无误，效不更方，加川芎6 g、牛膝9 g，续服6剂。

1986年6月16日三诊：水肿基本消除，腰痛已无，胃纳尚可，头痛头晕已止，余症悉除，二便调。舌淡苔白腻，脉沉。嘱续服4剂，以巩固疗效。随访1年未复发。

按：本案患者“周身水肿，困重乏力，胃部胀满，纳运不佳，脐周隐痛”，此为脾气亏虚，健运失司，水湿内停，阻滞气机，泛滥于肌肤所致，诚如《症因脉治》曰：“脾虚身肿之症，常肿常退，此脾虚肿之症也。”[5]又如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”[6]脾主肌肉，化运水湿，若脾虚失司，湿浊困阻，水气盈溢，泛滥肌肤，可见周身水肿，困重乏力;脾主健运，有升清降浊之功，输布津液之效，脾虚清阳不升，津液无以上乘，脑窍失濡，可有头昏不适感;湿阻中焦，反困脾胃，脾失升健，胃失和降，故胃部胀满，纳差不欲食;脾居中土以灌四旁，脾虚水湿常由腹部而起，故而脐周隐痛不适感;脾气散津，上归于肺，脾虚津液无源化生，脾虚无以承肺，而致肺虚，肺虚不输水至膀胱，故小便难;脾虚运纳失调，无以制水，水湿反困脾，因果交替可见腹泻;舌脉之象亦为脾虚内停之症。

气行则水行，气滞则水停[7]。气是水液代谢的原动力，故治则当以益气健脾、温化水湿为主，脾健湿运肿自消，方以“五味异功散”为基础方化裁，配伍理气温阳药，气顺则水行，温阳则化湿。方中人参甘温益气，补脾益肺为佳品;白术苦温，燥湿健脾，增强益气健脾之功;茯苓甘淡，渗湿健脾，茯苓、白术相伍，健脾祛湿之效显增;甘草甘平，补脾益肺，调和诸药;佐以陈皮、佛手，既可理气醒脾助运，又得补而不滞之妙;薏苡仁性燥除湿，味甘入脾，更显淡渗利湿之功;气虚易瘀，血行不畅，故佐之少许活血药，效倍增，择益母草活血利尿消肿，疗小便难之症;择元胡行血中气滞，气中血滞，活血理气通小便;白豆蔻、炒莱菔子行气开胃、除胀消食;患者腰痛明显，杜仲有补肝肾、强筋骨之妙，故加之。全方以补脾益气为基，重补易滞，佐以理气，久而易瘀，佐以活血，脾得健，气得畅，血得活，肿自消。

此外石教授常用五味异功散加益母草、黄芪、生山药、玉米须等药诊治脾虚水肿;颜面肿甚喜用仙茅、仙灵脾;下肢肿甚常加车前子、泽泻;若有下肢静动脉栓塞，择郁金、桃仁、降香活血化瘀，疗效确切。水肿乃水、气、血三者相互影响的结果，不可局限紧扣一方，需纵观整体，把握病机，方可奏效。

2 脾虚下陷致泄泻，补气升阳补中汤

患者，男，58岁，1991年1月18日来诊。主诉：“腹泻1年余”。刻诊：腹泻，晨起腹坠感必大便2次、稀溏呈水样，便后腹中空痛明显，每遇进食寒凉油腻之品或遇情绪波动之时，排便次数显增，日4～5次，面色苍白，精神萎靡，周身困乏，少气懒言，纳呆不欲食，寐浅梦多，小便可。舌淡，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉细弱。实验室检查：大便常规正常，隐血（-）。既往间断口服黄连素片、肠炎宁片、双歧三联活菌胶囊及输液等西医治疗，效不佳。遂转求于中医，至我院门诊，中医诊断：泄泻;辨证：脾虚下陷，升举无力;治则：补中益气，升阳举陷;处方：黄芪18 g、党参12 g、当归12 g、白术12 g、陈皮6 g、升麻6 g、柴胡6 g、生山药12 g、甘草8 g、炒酸枣仁30 g、砂仁6 g（后下），取4剂水煎服，分早晚2次温服。

复诊：上方服4剂后，大便次数减少，日1～2次，腹痛下坠感减轻，精神可，面色淡白，食欲增，夜安梦减。舌淡，苔薄白，脉细。诸症渐愈，示药已中病，效不更方，续服4剂。

1991年1月27日三诊：患者喜言相告，腹泻已止，便质黏稠，日1次，精神健旺，談吐有力，纳可寐安，舌淡，苔薄白，脉细。诸症悉除，嘱续服成药香砂六君子丸10 d，可有益气健脾和胃之效，缓见奇功。

按：泄泻是指排便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出如水样[8]，粪少势缓如漏泄状为泄，粪多势强如倾泻状为泻，古时称“飧泄”“注下”[9]，现统称泄泻。《医碥·泄泻》曰：“有脾虚不能受食，食毕即肠鸣腹满，必泻出所食方快，不食则无事，名脾泻。”[10]《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”[11]本案患者病症鲜明“晨起腹坠而泄”，乃典型脾虚下陷，升举失司，湿浊下注的特征，本病以脾虚为本，湿浊为因，诚如《素问·阴阳应象大论篇》言“湿胜则濡泻”[12]，湿邪伤脾，脾虚失健，运化失职，水谷不分，精微不布，清浊混杂，水反为湿，谷反为滞，合污而下，而致泄泻。脾胃乃气血生化之源，脾虚则纳运转化功能受阻，可见食少纳呆，少气懒言，精神萎靡;患者期间反复输液治疗，效不佳反增体内水湿，湿邪困脾，阻滞脏腑，进一步导致脾虚，周而复始，病症缠绵难愈，故欲除湿，必先启脾开胃，健仓廪之源，脾旺则气血足，脾健则湿运，气足则水行。

《景岳全书·泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[13]兹临证时应遵循“陷者举之”之宗旨，方选补中益气，升阳举陷之“补中益气汤”为基础方加以化裁，方中黄芪味甘性温，入肺脾经，有补中益气，升阳固表之功;党参甘平，有补中益气、和胃生津之效;佐以炙甘草补脾和中，三者相伍，补周身之气;白术补气健脾，助脾运纳，资生气血之源;气能生血，气虚日久，易致血虚，故择当归补血养血，血乃气之宅，血旺则所补之气方可有所依附;陈皮理气和胃，一者使诸药补而不滞，二者气顺有助湿运;升麻、柴胡分别有引阳明、少阳清气上行之妙[14]，故佐之;与黄芪、党参相伍，可引中气上行;泄泻日久，最易伤及阴分，恰山药有滋阴利湿之妙，脾肾双补，上可清，可下固，利小便，止大便[15];夜寐梦多难安，加酸枣仁宁心安神;佐以砂仁，开胃消食疗纳差。全方补气升提并用，法证相符，方药相合，故获良效。

石教授每遇脾虚下陷之病疾，喜用此方，常有以下特征：喜用党参代人参，效佳价廉，泄泻日久，纳差津脱，党参生津和胃之妙;原方使用时柴胡、升麻量宜小不宜大，量大反扰脾阳;“香可舒脾，风可胜湿”故健脾祛湿时可佐以风药，葛根，防风乃佳品，有祛湿复脾运之功，葛根有升阳止泄之效，防风有疏肝升阳之妙。

3 肝胆痰火扰心神，柴龙牡蛎镇安魂

患者，女，29岁，1992年12月2日初诊。主诉“发作性四肢抽搐5年加重1个月余”。24岁时曾因受寒高热后突发惊厥，发病时神识不清，谵语，左侧肢体抽搐，两目上视，口吐白沫，约10 min清醒，醒后头痛，周身极度乏力，发作频繁，4～5次/月，生活质量严重下降。迭服西药苯妥英钠、卡马西平等治疗，屡治不愈。刻下症见：面色淡白，沉默寡言，脾气暴躁，易激怒，口苦烧灼感，咳吐黄黏痰，纳呆，寐浅易惊，小便不利，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。头颅MRI检查：未见明显异常;脑电图回示：左侧颞、枕部可见棘慢波灶。中医诊断：痫病;辨证：肝胆痰火，扰动心神;治则：和解清热，镇静安神。处方：柴胡6 g、半夏9 g、茯苓10 g、黄芩6 g、大黄3 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、党参6 g、桂枝6 g、生铁落15 g、天竺黄6 g、炒酸枣仁30 g、生姜4片、大枣5枚为引。取6剂，400 mL水煎服，分早晚2次温服。

复诊，服用上方期间癫痫发作1次，口苦烧灼感减轻，纳差，夜寐渐安，小便可，大便稍干。舌质红，苔薄黄，脉弦。患者久病顽痰难消，肝胆之火，扰乱心神，辨证未改，续服上方加炒麦芽30 g，续服10剂。

1992年12月21日三诊，患者欣喜相告，复诊至今，癫痫未再发作，口苦烧灼感已消，纳可寐安，二便调，余无明显不适。舌质红，苔薄黄，脉弦。嘱守上方续服1周，以巩固疗效。1993年1月来郑州，特至我院道谢，诉服药后癫痫未再发作。

案：“癫痫”首载于《黄帝内经·素问·奇病论》，称其为“巅疾”，俗称“羊痫风”[15]。本案患者症状频发，久治不愈，乃体内痰浊之邪尚未根除，痰浊留滞，阻滞气机，郁而发热，热极生风，痰随风动，扰动肝魂，上冲脑窍，心神逆乱，故发此病，正如《景岳全书》[16]中曰：“癫病多痰气，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍，故发。”肝气郁结，沉默寡言，气机逆乱，脾气暴躁，情绪激动时更易诱发此病，诚如《普济方·候痫法》[17]言“盖气滞心窍，积惊成痫”;肝瘀胆滞，横逆犯脾，脾失健纳，可见口苦烧灼不欲食;脾胃虚弱则见面淡乏力之症;少阳枢机不利，三焦决渎失职，膀胱气化受阻，可见小便不利;体内痰浊滞留，气不畅津不行，故见大便干结。舌脉之象亦为肝胆痰火之症。

方药以“柴胡加龙骨牡蛎汤”为基础方，以达通阳泄热，重镇安神之效[18]，小柴胡汤调和肝胆，舒畅气机，桂枝可温通心阳，复苏心气，配伍茯苓淡渗利湿，宁心安神;半夏化痰和胃以降逆;大黄可除痰湿、通腑道、泄淤滞，故加之;择味涩甘之龙骨，佐以咸寒之牡蛎，共奏镇静安神，平肝潜阳之妙[19];去铅丹有毒之品，用法用量需严格[20]，加生铁落增强平肝镇惊之效，木平则火降，火降痰易消;原方去甘草，以防甘缓而使邪气滞留;天竺黄归心、肝经，有清热豁痰、凉心定惊之妙，故加之;患者寐浅易醒，择炒酸枣仁宁心安神助眠安。复诊时加炒麦芽既有疏肝理气之功，又有健脾开胃之效。诸药寒温共用，攻补兼施，直达病灶，以祛瘀热而安魂。

石教授常言“痫病主痰，当以豁痰镇惊治其标，健脾宁心治其本”，辨其证，选对药，以调和阴阳气血为基，以绝生痰之源。若久病难愈者可加全蝎、蜈蚣等虫类药物，增强平肝熄风之效，常获良效，切记虫类药物大多有毒，用量需慎思。

4 心得体会

细品石教授医案，分别从肝脾二脏论治，病机治则阐述简明流畅，选方择药以经为基，博采众方，贯通诸家，疗痼疾，祛沉疴，有章可循，疗效确切，足以效法。石教授常言内科杂病，病种多样，病情复杂，繁简不一，诊疗之时当顾护气血生化之源，脾胃健则气血旺，肝脏当温舒为主，切忌伐泻过刚，气机畅则血脉行，方可机体康。此外临证之时须三因制宜，审病求因，方可奏效。作为医者，学识贵精，常悟多思，持之以恒，学识方可大进，方得中医之髓。

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（收稿日期：2019-09-09  本文编辑：李亚聪）