血压变异性对缺血性脑卒中合并脑白质疏松患者认知功能障碍的影响

金洁 郑建乐 潘学威

【摘要】 目的 分析血压变异性对缺血性脑卒中（CIS）合并脑白质疏松（LA）患者认知功能障碍的影响。 方法 选择2017年1月至2018年6月在温州市中心医院收治的CIS患者178例，根据有无合并LA分为CIS+LA组118例及CIS组60例。对神经功能、认知功能、LA程度等进行评估;记录患者血压变异性指标进行统计学分析。 结果 CIS组患者的认知功能障碍的发生率显著低于CIS+LA组，差异有统计学意义（38.33%：66.10%，P < 0.05），而在CIS+LA组患者中随着LA分级的增加，MoCA分值显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05），CIS+LA组患者的收缩压及舒张压血压参数及血压变异性均显著高于CIS组，差异有统计学意义（P < 0.05）;多因素回归分析提示收缩压血压变异系数（CV）是CIS+LA患者认知功能障碍的独立危险因素[OR（95%CI）=3.27（1.95-5.47），P < 0.05]。 结论 CIS+LA患者较CIS患者存在更大的血压变异性和更多的认知功能障碍，收缩压CV是CIS+LA患者认知功能障碍的独立危险因素。

【关键词】 血压变异性;缺血性脑卒中;脑白质疏松;认知功能障碍

【Abstract】 Objective To analyze the effect of blood pressure variability on cognitive dysfunction in patients with cerebral ischemic stroke（CIS） combined with leukoaraiosis（LA）. Methods 178 patients were enrolled in Wenzhou Central Hospital from January 2017 to June 2018. The patients were divided into CIS+LA group （n=118） and CIS group （n=60） according to whether combined with LA or not. The neurological function， cognitive function and the degree of LA were evaluated. Blood pressure variability indicators were recorded and analyzed. Results The incidence of cognitive dysfunction in CIS group was significantly lower than that in CIS + LA group （38.33%：66.10%， P < 0.05）， while in CIS + LA group， MoCA score decreased significantly with the increase of LA grade （P < 0.05）. Systolic and diastolic blood pressure parameters and blood pressure variability in CIS + LA group were significantly higher than those in CIS group （P < 0.05）; SBP CV is an independent risk factor for cognitive dysfunction in CIS+ LA patients[OR （95%CI）=3.27（1.95-5.47）， P < 0.05]. Conclusion Patients with CIS combined with LA. have more blood pressure variability and cognitive dysfunction than patients only with CIS; SBP CV is an independent related factor for cognitive dysfunction in patients with CIS combined with LA.

【Key words】 Blood pressure variability; Ischemic stroke; Leukoaraiosis; Cognitive dysfunction

腦卒中是神经内科常见疾病，脑卒中后认知功能障碍严重影响患者的生存质量[1]。我国的流行病学调查显示约55.9%的脑卒中患者存在认知功能障碍，相关研究显示在脑卒中患者中发生认知功能障碍的风险比正常人群高4～12倍[2]。高血压是脑卒中的独立危险因素[3]。脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）是脑缺血导致神经传导纤维脱髓鞘疾病引起的非特异性神经影像学改变，多发于老年患者。作为脑卒中和LA的共同危险因素，长期高血压会引起颅内小动脉如深穿支动脉壁增厚及透明样变性，导致深部的大脑白质血液循环障碍，动脉粥样硬化是脑白质的血流量降低的基础，小动脉病变会导致丘脑多发的腔隙性梗死、侧脑室旁及半卵圆中心白质病变，进而导致皮质与白质之间的纤维中断，从而导致认知功能发生障碍[4]。近年关于血压与LA及脑卒中的研究显示，缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）患者急性期血压变异性（blood pressure variability，BPV）是脑卒中后认知功能障碍的独立危险因素[5]。目前关于BPV与CIS合并LA患者认知功能障碍的相关性甚少报道，因此本研究以CIS合并LA的患者为研究对象，分析患者的BPV，并对患者认知功能与BPV进行相关性探讨，为脑卒中合并LA患者的疾病治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月在温州市中心医院收治的CIS患者178例。纳入标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[6];一般意识清楚;年龄大于18岁;首次发病、发病时间不超过72小时;美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分不超过10分;并经头颅CT和（或）磁共振成像检查证实;年龄大于18岁;头颅MRI显示急性脑梗死伴或不伴LA。排除标准：出血性脑卒中;重度意识障碍、失语等不能配合认知评估患者;合并癫痫、多发性硬化、帕金森病等其它神经系统疾病;严重精神障碍与明确痴呆;脑积水;其他原因引起的脑白质病变（如多发性硬化、中毒等）;近期严重创伤或手术史;合并其他严重心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤患者;非自愿参与本研究患者。根据有无合并LA分为两组，合并LA患者为CIS+LA组共118例，未合并LA的患者为CIS组共60例。对两组患者的基线资料进行比较，结果显示两组患者在性别、吸烟史、BMI等方面差异无统计学意义（P > 0.05），而CIS+LA组患者高血压比例高于CIS组（P < 0.05），见表1。

1.2 方法 收集患者基本信息，所有纳入患者于次日早晨抽取空腹血测定血糖、血脂等生化指标，记录相应指标。患者于入院72 h内行24 h动态血压和BPV的记录（美国产Spacelabs 9217动态血压仪），白天每20 min记录1次，夜间每30 min记录1次，记录总时间不少于22 h，24 h有效检测次数需大于全部检测次数的85%，收缩压（SBP）≤80 mmHg或≥250 mmHg，舒张压（DBP）≤50 mmHg或≥140 mmHg为无效检测值。记录指标包括平均（mean）、最大值（max）、标准差（standard deviation，SD）、变异系数（coefficient of Variation，CV）。

1.2.1 神经功能缺损评定 采用NIHSS评分对患者入院时的神经功能进行评估[7]。

1.2.2 LA分级 入选患者24 h内完善头颅磁共振检查，根据Fazekas量表对LA的部位和损伤严重程度进行评估，对深部白质及脑室旁白质病变分别进行评分[8]。根据评分结果进行分级：重度3级（5-6分），弥漫性融合病灶;中度2级（3-4分），早期融合病灶;轻度1级（1-2分），局灶性损害;无病变0级。

1.2.3 认知功能评价 由我院神经内科主治医师完成，经过统一学习培训，于入院3 d内完成对入选患者的认知评定。采用蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment scale， MoCA）评分进行认知功能评价[9]。认知功能障碍诊断标准：MoCA总分 < 26分认为存在认知功能损害，≥26分为正常。

1.3 统计学处理 运用SPSS19.0版统计软件对数据资料进行分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本t检验、方差分析或秩和检验，计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ2检验。将相关因素纳入多因素Logistic回歸方程进行分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者认知功能障碍及MoCA评分比较 CIS组患者的认知功能障碍的发生率23（38.33%）显著低于CIS+LA组78（66.10%），MoCA评分显著高于CIS+LA组，差异有统计学意义（P < 0.05），而在CIS+LA组患者中随着LA分级的增加，MoCA分值显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.2 两组患者血压及BPV比较 CIS+LA组患者的SBP及DBP参数及BPV均显著高于CIS组（P < 0.05），见表3。

2.3 CIS合并LA患者认知障碍单因素分析 根据有无认知障碍，将CIS+LA组患者分为无认知障碍组40例，认知障碍组78例。单因素分析显示，认知障碍组与无认知障碍组高血压病、教育年限、LA评分、SBP max、SBP mean、SBP SD、SBP CV、DBP max、DBP mean比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

2.4 血压参数及BPV与认知功能障碍的多因素Logistic分析 以是否认知功能障碍为因变量，以患者的高血压病、教育年限、LA评分、SBP max、SBP CV、DBP max、DBP mean为自变量进行多因素回归分析，SBP mean因与其他指标存在共线性予以排除，结果显示患者的SBP CV是CIS+LA患者认知功能障碍的独立相关因素，而教育年限对认知障碍具有保护作用，见表5。

3 讨论

当机体血容量增加、动脉弹性降低以及神经内分泌调节功能减退可以导致病理性的血压变异，这种血压变异会严重影响机体的自我调控能力，通过血管内皮细胞的损伤，启动一系列炎症调控机制，进而导致靶器官细胞功能受损[10]。BPV改变导致的靶器官受损的研究中，关于其与LA的研究逐渐引起重视，研究显示随着BPV的增加，会导致脑白质的血液灌注减少，脑氧摄取分数升高[11]。一项国外的研究显示平均BPV是引起LA的危险因素，提示老年高血压患者临床应用长效降压药物疗效较好[12]。

本研究结果显示CIS+LA组患者合并高血压病患者明显高于CIS组，且CIS+LA组患者血压多项参数均高于CIS组。对两组患者认知功能障碍发生情况及MoCA评分进行分析，结果显示单纯CIS患者的认知功能障碍的发生率显著低于CIS+LA组。该结果证实当脑卒中合并LA会对患者的认知功能损伤产生叠加效应，使患者发生认知功能障碍的几率增加。本研究结果与王琰萍等[13]、钱爱星等[14]的结论较相符，伴有脑白质病变的脑梗死患者与认知功能障碍的发生存在相关，脑白质病变的严重程度影响着患者认知功能障碍的程度。

本文研究结果显示合并LA并出现认知障碍的脑梗死患者的CV值更大，反映出此类患者血压波动更大，回归分析结果提示SBP CV是其发生认知功能障碍的独立相关因素，与耿闪等[5]研究发现的CIS急性期SBP CV是脑卒中后认知障碍的的独立风险因素基本相符。但本文未进一步分析视空间和执行能力、命名、延迟回忆功能等各方面的具体影响。国外研究指出高血压与认知功能障碍之间的关系机制是复杂的，动脉高压和脑卒中是认知障碍和痴呆发展的独立危险因素[15]。故在临床上面对脑梗死合并LA患者时，其脑白质病变越严重相应血压值可能越高，更应该监测其血压变化，注意平稳控制血压，降低患者BPV从而减少对认知功能的影响。本研究采用监测24 h动态血压来体现血压的变异性，不能长时的监测BPV，存在一定的局限性，需要更加深入的临床研究来证实。

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（收稿日期：2019-03-06）

（本文编辑：林雪怡）