儿童肺部侵袭性真菌感染93例临床回顾性分析

辜淑君 林育能 吴上志 黄展航 陈晓雯 苏丹虹 邓宇 顾莹莹 陈德晖

1广州医科大学附属第一医院儿科510120;2广州医科大学附属第一医院检验科510120;3广州医科大学附属第一医院放射科510120;4广州医科大学附属第一医院病理科510120

近年来,随着广谱抗生素、激素与免疫抑制剂及侵入性操作在儿童患者的应用增加,原发或继发免疫功能缺陷人群是肺侵袭性真菌感染的高危因素[1]。目前实验室手段确诊真菌是侵袭性还是定植依然是临床所困惑的问题,故临床医师多为临床诊断或拟诊,抗真菌感染多为抢先治疗,因此有可能存在过度使用抗真菌药物的问题。基于此,本研究回顾性分析了2012年6月至2018年6月期间在广州医科大学附属第一医院儿科住院证实为肺部侵袭性真菌感染93例患儿的临床资料,以提高临床医师对儿童侵袭性肺部真菌感染的认识及合理使用抗真菌药物治疗。

1 对象及方法

1.1 研究对象 纳入2012年6月至2018年6月在广州医科大学附属第一医院儿科住院期间符合 《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)》诊断标准[2](表1)的患儿93例,其中男64例,女29例;年龄(55.18±5.38)个月,年龄范围为1个月至15岁,中位年龄32个月;63例来自城镇,30例来自农村。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

标准中的微生物学证据应符合以下其中之一[3]:(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(酶联免疫吸附试验)检测连续2次阳性;(6)血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性;(7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。

本研究主要以患儿深部痰、支气管肺泡灌洗液、胸水、血液及肺组织等标本进行真菌相关培养及检测。

表1 儿童真菌感染的分级诊断标准[2]

1.2 患儿住院期间病原学检测方法 所有患儿均在未进行抗生素等药物治疗前即取鼻咽拭子样本进行常见呼吸道病原体检测。同时使用一次性无菌吸痰器,在无菌操作下负压抽取深部痰液或用高渗盐水诱导咳嗽取深部痰液行病原学(细菌、真菌、结核分枝杆菌等)培养。抗微生物治疗48～72 h无效者再次取标本检测细菌、真菌等病原学检查。

1.3 统计学分析 采用回顾性分析方法对患者的病史、临床特点、胸部影像学检查、实验室检查、病原学检查结果、治疗方案及转归进行总结分析。计量资料以表示,计数资料用例数(百分比)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的一般资料 发热患儿68例(73.1%),发热均超过1周(体温＞38.5℃)。其他(伴随)临床表现如咳嗽85例(91.4%),咳 痰74例(79.6%),气 促54例(58.1%),呼吸困难38例(40.9%),呼吸衰竭合并机械通气25例(26.9%);其他系统症状如头痛3例(3.2%),呕吐6例(6.5%),腹泻7例(7.5%)。体格检查:所有患者中肺部体征阳性者47例(50.5%),大多数患儿出现双肺呼吸音增粗,肺部有固定湿啰音。肝脏增大12例(12.9%),脾大4例(4.3%),肝脾同时增大者3例(3.2%),浅表淋巴结肿大(耳后、颈部、锁骨上、腋下和/或者腹股沟)13例(14.0%),皮疹(颜面、躯干、四肢红色斑丘疹,好发于面部)12例(12.9%)。营养不良及体质量下降例17例(18.3%)。

2.2 影像学检查 本研究中真菌感染影像学表现多为双肺纹理增多/增粗,纹理间可见斑点、斑片状影或斑片状模糊影,肺实变、多发结节状或大片状实变影,可有纵隔/肺门淋巴结肿大、肺不张、空洞形成及炎性肉芽肿性改变等(图1)。

2.3 实验室检查 入院时的血常规并未体现出特征性表现,其中白细胞＞10×109/L 49例,中性粒细胞＜1×109/L 11例,中性粒细胞比率下降35例,血红蛋白＜90 g/L 53例,血小板＜100×1012/L 13例,ESR＞30 mm/1 h 30例,C-反应蛋白升高63例,降钙素原＞0.05μg/L 61例,白蛋白＜30 g/L 40例。谷丙转氨酶＞40μg/L 36例,谷草转氨酶＞40μg/L 43例。63例患者进行TBNK检查,其中31例CD4+淋巴细胞计数比率＜30%;29例CD4/CD8＜0.7;20例自然杀伤细胞＜7%,均提示细胞免疫受损;真菌实验室检测如G试验阳性38例,GM试验阳性8例。行支气管镜检查44例,其中灌洗液深部痰细胞学检查异常21例,粪检真菌阳性2例。其余检查未见提示性异常指标。

2.4 真菌培养结果 根据入院时患儿病情,收集多个标本部位进行真菌培养(无污染的血、尿、肺泡灌洗液、深部痰、肺组织)及组织活检。57例进行真菌培养,其中真菌培养阳性41例,培养出白色假丝酵母菌13例,马尔尼菲青霉菌8例,酿酒酵母菌8例及烟曲霉4例,光滑念珠菌3例,近平滑念珠菌4例和季也蒙念珠菌2例(有1例样本中同时培养出2种真菌)。患先天性免疫缺陷病患儿16例中真菌培养阳性7例,其中培养出白色假丝酵母菌5例,马尔尼菲青霉菌2例。组织活检阳性6例(图2),组织活检镜下可直接找到菌丝或孢子确诊真菌感染,而体液培养耗时较长。

2.5 治疗及预后 除起始的一般对症支持(静滴人丙种免疫球蛋白、血浆、成分血)、广谱抗生素、糖皮质激素抑制炎症反应及预防性抗真菌药物治疗外,在真菌培养或肺组织活检阳性结果回报后采用系统抗真菌治疗。抗真菌药物主要有伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B或两性霉素B脂质体、卡泊芬净等。抗真菌治疗患者中死亡7例(8.7%),其中抗真菌治疗疗程＞30 d的3例,其余4例抗真菌治疗疗程均＜2周,用药主要为伏立康唑或伏立康唑联合其他抗真菌药。41例采用联合抗真菌药治疗,其中使用3种以上抗真菌药物者10例,使用2种抗真菌药物31例(18例采用伏立康唑联合伊曲康唑治疗,死亡2例,好转16例)。另有13例采用抗生素联合抗真菌药物治疗,未使用伏立康唑。39例单一用药治疗中23例(59.0%)使用伏立康唑,死亡1例,好转22例。93例患者中,治疗有效72例(77.4%),因基础疾病严重放弃治疗8例(8.6%),因其他疾病转院治疗者6例,死亡7例。

3 讨论

儿童肺部侵袭性真菌感染往往伴随其他基础疾病出现,特别是严重免疫缺陷性疾病及恶性肿瘤,而原发性真菌感染比较少见。侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)主要继发于严重免疫受损宿主或抵抗力低下的慢性病患者,病情进展快,病死率高。近年来随着广谱抗菌药物、化疗药物、糖皮质激素等的应用,IPA发病率逐渐增高[4]。在本研究中,免疫缺陷患儿主要检测出白色假丝酵母菌13例和马尔尼菲青霉菌2例,IPA较为少见,与文献报道不相符,可能与样本量过少有关。

图1 肺部真菌感染患儿胸部影像学表现 A:两肺多发斑片状模糊影,左上肺局部肺不张;B:双肺支气管扩张,管腔内见软组织密度影充填,呈指套样改变;C:左上肺厚壁空洞增大,空洞壁较前变薄,大小约6.8 cm×2.8 cm×6.2 cm,内壁光整,内见一分叶状软组织影,左上肺固有肺叶容积明显缩小;D:两肺弥漫多发斑片状影、磨玻璃密度影,呈铺路石样改变

图2 肺部真菌感染患儿肺组织病理图片 HE ×400 A:透明囊腔形成;B:部分支气管扩张;C:嗜酸性淋巴细胞浸润;D:肺曲霉菌伴支气管扩张

除体严重基础疾病患儿,儿科ICU治疗也是儿童肺部侵袭性真菌感染的高危因素。儿科ICU患儿常具有肺部真菌感染的多种易感因素[5]:如慢性消耗,营养不良,接受肾上腺皮质激素治疗、医院感染、长期应用广谱抗生素、免疫抑制(肿瘤化疗、获得性免疫缺陷综合征)、嗜中性粒细胞数目减少和功能降低、高血糖、酸中毒、完全胃肠外营养和脂肪乳剂的应用、大手术后、血液系统肿瘤、以及留置血管内导管等。静脉导管等多种操作逐渐增多,使真菌血症也逐渐增加[6]。文献报道发现假丝酵母菌感染后未及时拔除导管可使菌血症持续时间延长,病死率增加[7]。中心静脉插管也是导致儿科ICU患儿念珠菌感染的高危因素[8]。肺部真菌感染对早产儿也具有严重威胁,可以引起早产儿真菌性败血症。早产儿真菌性败血症的高危因素包括:早产、低出生体质量、长时间应用广谱抗生素、中心静脉置管、机械通气久[9]、2个或2个以上部位真菌定植[10]等。因此对于高危患儿应注意真菌感染的可能,尽早预防真菌感染。

本研究中组织真菌培养阳性41例,白色假丝酵母菌13例和马尔尼菲青霉菌8例,酿酒酵母菌8例及烟曲霉4例,光滑念珠菌3例、近平滑念珠菌4例和季也蒙念珠菌2例。由此可看出本研究中肺部真菌感染主要为念珠菌属感染,与文献报道不符[11]。这可能和本研究样本量较小,病变部位主要在呼吸道,及念珠菌易定植有关。

有报道显示,肺部不同种致病真菌感染累及不同部位时在高分辨率CT上呈现不同表现,累及支气管时表现为支气管扩张、黏液栓、管壁增厚、管腔狭窄、双轨征、印戒征、牙膏征等,累及肺部实质时表现为游走性斑片状影、实变、肺不张、结节等,累及胸膜时则表现为胸膜增厚或纤维化以及胸腔积液等[12]。本研究中肺部真菌感染影像学表现多为双肺纹理增多/增粗,纹理间可见斑点、斑片状影或斑片状模糊影,肺实变、多发结节状或大片状实变影,可有纵隔/肺门淋巴结肿大、肺不张、空洞形成及炎性肉芽肿性改变等。而一般被认为具有特征性的影像学表现[13-15]如支气管充气征、树芽征、马赛克/地图样改变、铺路石样改变等则比较少见。因此确诊比较困难,儿童确诊肺部真菌感染的金标准主要是组织病理活检或组织真菌培养阳性。病理组织取材主要为肺组织或淋巴结组织,可通过CT引导下经皮肺穿刺或支气管镜下取活检。但这些有创性检查在儿童患者中可行性不高,因此需要依靠其他样本(如血、肺泡灌洗液、粪便等)培养来诊断。组织培养样本采集过程中应注意预防污染,确保样本有效性,以避免出现真菌培养假阳性。

本研究抗真菌药物主要有伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B或两性霉素B脂质体、卡泊芬净等。用药主要为伏立康唑或伏立康唑联合其他抗真菌药。有报道显示,伏立康唑在曲霉菌病初始治疗要优于传统的两性霉素B[16]。2016年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南中IPA的治疗方案推荐伏立康唑为首选治疗药物[17]。目前国内外指南推荐在成人抗真菌治疗中使用的抗真菌药物如伏立康唑、卡泊芬净[18],在儿童真菌感染中的研究还不是很透彻,仍需要继续评估抗真菌药物在患儿治疗中的药代动力学、药物毒性作用以及相对疗效。儿童肺部侵袭性真菌感染临床确诊率较低,组织真菌培养病原学检测常滞后,因此抗真菌治疗多为经验性用药,容易导致抗真菌药物的过度使用,这也是儿童抗真菌用药方面仍需解决的难题。

57例真菌培养患者中,免疫缺陷患儿16例,其中真菌培养阳性7例(43.75%);免疫正常患儿41例,其中真菌培养阳性34例(82.93%)。虽然免疫缺陷患儿真菌培养阳性率低于免疫正常患儿,但由于真菌感染者样本量较少,我们尚不能认为免疫缺陷患儿真菌感染率较免疫正常者低。

综上,临床医师对于儿童肺部真菌感染仍需要提高警惕,特别是在有高危因素患儿中,应注意早期预防性治疗。预防真菌感染的同时,临床医师也要注意抗真菌治疗药物的不足和过度。抗真菌治疗的时间长短,因个人病情而异,患侵袭性肺部真菌病的患儿常在免疫功能低下的情况下发病,给药时间不宜过短,一般为6～12周[2],甚至更长,多治疗至临床症状消失,影像学示病变基本吸收。总之,我们需对肺部侵袭性真菌感染患儿进行综合分析,给予个体化治疗,并随访观察。因此,对于儿童肺部侵袭性真菌感染,我们在今后的工作学习中仍需要不断地进行深入研究。

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