伴有复杂核型的急性白血病患者的临床特征及其对预后的影响

宋红云，潘 莹，安福润，张家奎，杨冬冬，翟志敏

(安徽医科大学第二附属医院血液科生物医疗研究中心 安徽医科大学血液病研究中心,安徽 合肥 230601)

近年来随着细胞遗传学技术的发展，染色体核型检测对急性白血病(acute leukemia，AL)的诊断、分型、治疗和预后的价值越来越受到重视[1]。目前国内外许多指南及专家共识均已将染色体核型结果加入到AL患者的危险度分层及预后判断的指标中。其中复杂核型是指存在3种或3种以上附加异常核型染色体[1]。美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2017年(指南)、中国急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)和急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)指南均将复杂核型纳入预后不良组[2-5]。然而，由于复杂核型的构成比较低，目前对该类患者的相关研究较少，且病例数不多。因此，进一步扩大样本量，研究复杂核型患者的临床特征与染色体核型正常的患者之间的差异，以及进一步探讨两组间预后差异，对进一步了解复杂核型异常对AL患者预后的影响具有一定价值。目前有关复杂核型构成比研究[6-7]的结果不一致。国外研究[7-9]显示：复杂核型对患者治疗疗效及预后均有负面作用，而国内相关报道少见。本研究分析本院近10年诊断的复杂核型AL患者的临床资料，并与同期非复杂核型AL患者进行比较，探讨分析复杂核型AL患者的临床特征及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年10月—2018年6月于安徽医科大学第二附属医院血液科诊断、并常规行染色体检查的281例AL患者作为筛查对象，其中复杂核型和非复杂核型AL患者分别为33和248例，33例复杂核型AL患者作为复杂核型组，从248例非复杂核型AL患者中随机抽取43例患者作为非复杂核型组[10]，随访1年以上。2组患者年龄和性别等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。以上病例诊断依据初诊患者的临床表现、血象、骨髓细胞形态和化学染色及免疫分型等检测结果并参照《血液病诊断及疗效标准》第3版[11]而确定。排除标准：①诊断急性早幼粒细胞白血病；②骨髓染色体培养失败；③伴有严重心、肺、肝和肾等疾病。

1.2 检测方法抽取骨髓3 mL，肝素抗凝送检染色体，采用骨髓细胞24小时短期培养法，按常规制备染色体，染色体检查采用G显带，核型的命名参照《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)2005》[12]标准。每例分析15～20个中期分裂细胞。

1.3 治疗方法和疗效判断诱导化疗AML患者采用标准的DA、IA(柔红霉素、伊达比星和阿糖胞苷)3+7标准方案治疗，ALL患者采用标准的DVCP±L方案(柔红霉素、长春地辛、环磷酰胺、强的松和左旋门冬酰氨酶)，伴Ph染色体阳性加酪氨酸酶抑制剂类药物治疗，混合AL患者采用DVCLP。疗效标准参照张之南《血液病诊断及疗效标准》第3版[11]。无复发生存时间(recurrence-free survival，RFS)的定义为疾病缓解到复发或死亡的时间。总生存时间(overall survival，OS)的定义为确诊至死亡或结束随访的时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。2组患者临床特征及疗效比较采用χ2检验和Fisher精确概率法，生存分析采用Kaplan-Meier方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床特征本研究中，复杂核型AL在AL(除外急性早幼粒细胞白血病)患者中的构成比为11.7%(33/281，AML 11.2%，ALL 12.8%)，33例复杂核型AL患者，其中AML 21例(M0 1例、M2 11例、M4 2例、M5 2例，不能具体分型5例)，ALL 10例(B-ALL 9例、T-ALL 1例)，混合细胞性AL 2例。初诊时外周血白细胞计数：≥100×109L-1的AML患者有1例，占4.8%(1/21)；≥30×109L-1的B-ALL患者有4例，占44.4%(4/9)；≥100×109L-1的T-ALL患者有1例，占100%(1/1)。贫血患者20例，占60.6%(20/33);重度贫血者10例，占30.3%(10/33)。血小板减少24例，血小板计数小于10×109L-1者5例，占15.2%(5/33)。复杂核型组与非复杂核型组患者在性别、年龄、治疗前血细胞、骨髓及外周血原始细胞、骨髓CD34阳性率及是否存在髓外浸润等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 33例复杂核型与43例同期非复杂核型AL患者的临床特征

Tab.1 Clinical characteristics of 33 AL patients with complex karyotypes and 43 AL patients with non-complex karyotypes at same time[n(η/%)]

Clinical characteristicComplex karyotype(n=33)Non-complex karyotype(n=43)χ2PAge(year) <60 ≥6019(57.6)14(42.4)33(76.7)10(23.3)3.1750.075Gender Male Female21(63.6)12(36.4)23(53.5)20(46.5)0.7890.374Neutrophil(×109L-1) <2.5 ≥2.523(69.7)10(30.3)32(74.4)11(25.6)0.2080.648Hemoglobin(g·L-1) <60 ≥6011(33.3)22(66.7)10(23.3)33(76.7)0.9480.330 Platelets(×109L-1) <10 ≥105(15.2)28(84.8)4(9.3)39(90.7)0.6120.490Bone marrow primordial cells <60% ≥60%15(45.5)18(54.5)22(51.2)21(48.8)0.4820.488 Extramedullary infiltration Yes No3(9.1)30(90.9)2(4.7)41(95.3)0.5990.647

2.2 2组患者临床疗效去除1例复杂核型和3例非复杂核型AML患者诱导化疗过程中拒绝继续治疗出院失访者，可评估临床疗效的复杂核型组和非复杂核型组患者分别为32和40例。复杂核型患者19例获完全缓解(complete remission，CR)患者3例于半年内出现复发，6例于1年内出现骨髓复发，1例于CR 4个月后发生中枢浸润髓外复发；非复杂核型AL患者34例获CR患者中6例于半年内出现骨髓复发；11例于1年内出现骨髓复发，1例于CR 2个月后出现胸腔侵犯髓外复发，1例于CR 6个月后出现中枢浸润髓外复发。进一步分析影响复杂核型AL患者CR率的因素，复杂核型AL患者中染色体复杂程度高(复杂核型数目>5)患者CR率为41.2%(7/17)，染色体复杂程度低(3≤复杂核型数目≤5)患者CR率为80.0%(12/15)，二者比较差异有统计学意义(χ2=4.979，P=0.036)。经1个疗程诱导治疗后2组患者缓解情况见表2。

表2 复杂核型组和非复杂核型组AL患者经1个疗程诱导治疗后的缓解情况

Tab.2 Remission of AL patients in complex karyotype group and non-complex karyotype group after 1 course of induction therapy[n(η/%)]

GroupnCRNon-CRχ2PAL patient Complex karyotype Non-complex karyotype324019(59.4)34(85.0)13(40.6)6(15.0)6.0100.014AML patient Complex karyotype Non-complex karyotype212910(47.6)23(79.3)11(52.4)6(20.7)0.4510.020ALL patient Complex karyotype Non-complex karyotype9117(77.8)11(100.0)2(22.2)0(0.00)0.189

2.3 2组患者生存及预后分析截止2018年12月1日，可评估疗效的复杂核型组32例患者中有2例失访，1例行骨髓移植，中位随访时间227 d(11～720 d)。非复杂核型组40例患者中有3例失访，中位随访时间733 d(51～1 547 d)。 应用Kaplan-Meier法进行生存分析，复杂核型组和非复杂核型组患者中位RFS分别为162和462 d，2组比较差异有统计学意义(χ2=10.011，P=0.002)。见图1(插页六)。

复杂核型组和非复杂核型组患者中位OS分别为256和939 d，1年OS分别为25%和82%，2年OS分别为0.1%和57.0%，3年OS分别为小于0.1%和42.0%，2组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见图2(插页六)。

AML患者中，复杂核型组和非复杂核型组患者中位OS分别为125和822 d，2组比较差异有统计学意义(χ2=26.551，P<0.01)。见图3(插页六)。

ALL患者中，复杂核型组和非复杂核型组患者中位OS分别为293和939 d，2组比较差异有统计学意义(χ2=7.095，P=0.008)。见图4(插页六)。

复杂核型AL患者中，染色体复杂程度低(3≤复杂核型数≤5)(12例)患者中位OS为153 d，染色体复杂程度高(复杂核型数>5)(17例)患者中位OS为71 d，2组比较差异无统计学意义(χ2=3.578，P=0.059)。见图5(插页六)。

3 讨 论

白血病是源于造血干细胞具有高度异质性的恶性克隆性疾病，个体间化疗疗效差异较大[5]。近年来随着细胞培养和分带技术的进一步发展，核型分析对AL的诊断、鉴别、疗效和预后有着重要的价值，染色体会随着疾病的变化而改变，而这种改变为选择化疗方案和预后评价提供了参考[1]。

研究[13-14]报道：AML患者中复杂核型的构成比为25%～30%。本研究中复杂核型在AL(除外急性早幼粒细胞白血病)患者中的构成比为11.7%(33/281，AML 11.2%，ALL 12.8%)，与上述研究结果存在明显差异，考虑本研究样本有限，且存在东西方人种差异，可加大样本量进一步研究证实。本研究结果显示：复杂核型AL患者与同期非复杂核型AL患者在年龄、性别、是否并发重度贫血、粒细胞计数及血小板计数是否正常、骨髓及是否存在髓外浸润等方面,差异无统计学意义。复杂核型AL患者经过1个疗程的诱导治疗后CR率明显低于同期非复杂核型AL患者。进一步分组发现，2组中仅AML患者差异有统计学意义。此结果与相关文献[7，15-17]报道结果一致。KURODA等[10]对Ph染色体阳性AL患者进行资料分析发现：68%的患者并发有染色体异常，其中最容易复发的为双Ph染色体者。国外研究[18]显示：t(9；22)易位是ALL患者最常见的染色体异常，其中成人发生率最高。而本研究中，10例复杂核型ALL患者中伴有Ph染色体阳性有4例，诱导缓解后均在1年内出现复发，与以上研究结果相符。SEOL等[8]研究表明：Ph染色体阳性并伴有复杂核型异常的ALL患者预后明显差于单纯Ph染色体阳性患者，本研究因样本量较少，故未进一步探讨。

本研究中复杂核型组和非复杂核型组患者中位RFS分别为162和462 d，2组比较差异有统计学意义，与既往一些研究[7，19-20]结果相符。2组患者中位OS分别为256和769 d，1年OS分别为25%和80%，2年OS分别为0.1%和52.0%，2组比较差异有统计学意义，该结果与美国KHORAL等[20]对获得CR的1 213例AML的细胞遗传学进行分析的结果一致。在本研究影响预后相关因素中，年龄和粒细胞数对复杂核型AL患者CR率和OS的影响无统计学意义，复杂核型AL患者染色体的复杂程度对CR率有影响，对OS无影响，此结果与既往一些研究[6-7，21]的结果不一致，即年龄越大、白细胞数越高，预后越差；核型复杂程度与AL预后有明显相关性；考虑可能由本研究样本量较少引起。

综上所述，复杂核型AL患者较非复杂核型AL患者CR率低、RFS及OS短，且染色体复杂程度越高，复杂核型AL患者CR率越低。染色体核型分析有助于临床个体化治疗，以提高白血病患者CR率并延长OS。