人文精神与北京的大医院

易明

北京城很大，活了大半辈子，听说过而从没有涉足的地方太多了，最近在北四环芍药居的宾馆常住了一个半月，就属于这种情况。近几天得闲在路边溜达，才知道附近地理上有一个自己小时候就熟悉的名字——小关。知道这个名字是因为母亲以前在结核病院工作，20世纪70年代，从南城的虎坊路到安定门倒18路车，有几回在医院门口的站没停，一下就给拉到了小关。路上奔波苦，回家难免念叨一两句，这个地名就记住了。母亲对自己的医院有感情，曾经有机会换到离家特别近的友谊医院和北京医院，但最后都没成，来北京30年就在一个单位工作，现在的人恐怕没有几个能做到。老派体制内的人，退了休还把原单位当成精神的归宿，逢年过节要有个说法，死了甚至也要有个说法。比如母亲去年在方庄家里犯了急症，以为到自己医院会方便些，谁知道用急救车送到急诊室，找坐的推车要自己去刷，想找个能躺着推着走的床几乎不可能，后来多亏医院老干部处帮忙。老年人的病急诊大夫也说不清，人都半昏迷状态了，想住院绝对没有可能，这时候所谓的老干部处也是无能为力。只好在急诊把该做的检查都做了，终于有个明白的神经科大夫点出关键问题，我们做子女的，也就是半夜里找了车把老太太接回家，自己调理。忽然明白，在医院工作了一辈子的人，以为生病回单位医治多少有个存在感，这次是绝望了，以后再也不会去了。后来又听说，一个老同事的夫人，送到医院急诊室，坐在轮椅上打吊滴直到断气，就更绝望了。

北京城很大，活了大半辈子，听说过而从没有涉足的地方太多了

春节将近，原单位对退休职工有些慰问品，受老太太之命跑了一趟，以前80多岁人自己坐公交、打车，老几位一年在院里见上两回，还能到食堂吃口东西。这一天午后阳光正好，我从酒店出来路边有409路公交车，在医院有一站，下车过马路是北土城的河边，停下来拍了张照，细看里面的新建筑还是很有气势。往南走是医院的西门，上次去过的急诊大楼跟照片里的一比，落差不是一星半点，后来看到医院20世纪70年代的老楼和已经车满为患的老院，我不由得想到那句俏皮话——驴粪球表面光。

医院的本质就应该是“救死扶伤”。2018年底，北京市医管局在公众号上开展“2019年改善医疗服务患者需求问卷”，1.3万份有效问卷结果显示，56%的被调查者希望急诊患者能够根据病情严重程度分级候诊。2019年初，急诊分级被确定为北京20家提供急诊服务的市属医院绩效考核内容之一。2019年5月1日起，这20家市属三级医院统一实施急诊预检分诊，患者将被分诊护士按病情濒危、危重、急症、非急症顺序分级，生命体征相对平稳的患者要给危重病人“让道”。我想这个分诊护士也太难了，她（他）根据什么来判断，需要多有经验，才能完成许多医生都搞不定的事。作为从小在北京几个大医院混大的我，是有底气提出这点疑问的。

这事的套路是，解决“急与不急”无疑需要提高急诊“门槛”，用患者病情严重程度来决定顺序，实行“分级而定”的甄别和区分。按照北京市所发布的政策，分诊护士会将患者分为1—4级。1级患者病情濒危，随时可能危及生命，即刻进入复苏室或抢救室进行抢救;2级患者病情危重或迅速恶化，存在生命危险，10分钟内进入抢救室进行救治;3级患者病情急，存在潜在的生命危险，先于4级非急诊患者优先诊治;4级患者为非急症，病情程度一般，根据指引顺序就诊，等候时间较长。急诊是很多人生命的最后一道关卡，如何及时发现并处置病情突然恶化的患者，保证诊疗公平性，各医院急诊科面临挑战和风险。据北京有关方面介绍，为落实政策，医院会安排专门人员，对候诊区域的患者定期进行巡视，对候诊患者的病情及潜在危险予以动态评估。发现突发情况，医护人员会及时调整患者的分诊级别和相应的诊疗流程，并采取相应的医疗护理措施。这个解释很官方！

据说在发达国家，急诊分级已推行多年。以美国为例，人家医院靠ESI（急诊严重程度指数）分级，让急诊医护人员和设备高效运转。美国急诊科分诊护士把患者分为1—5级。第1级是急中之急，患者会直接上抢救床位，昏迷病人会立刻进行气管插管;第2级是常规急诊，也就是高风险的疾病，比如胸部痛、脑中风;第3级是相对稳定的病人，生命特征平稳，但要动用两种急诊资源，如孕妇待产;第4级是需要处理但不紧急的病症，需要动用一种急诊资源，如一般骨折;第5级为轻微病症，无须动用急诊资源，如发烧感冒症状。所有患者的ESI分级都显示在急诊医生的电脑上，医生按照疾病的严重程度来“叫号”。由于“5级患者要等四五个小时”飽受诟病，美国一些医院会专门为5级患者开通一个快速通道，以加快患者周转。

所以，我们有我们的问题，美国有美国的问题，政策设计是一方面，实施过程又是一方面。有专家认为，从传统医学到经验医学再到循证医学，走过了历史漫长岁月，形成了如今大多数医院“以疾病为中心”的传统医疗模式。然而，近些年来“以疾病为中心”的弊端却是日趋明显，这一传统模式聚焦疾病诊治的某一个环节，且更为重视治疗方式和治疗结果之间的因果关系。按现在时髦的说法，这样的模式就是小数据，其局限性是非常明显的。在我国，作为心肌梗死的“元凶”之一的高血压，2015年患病人数高达2.45亿，有效控制率却不足20%。

说说大数据。随着人民生活质量大幅度提高，因生活方式带来的相关危险因素，也正在成为我国心血管病防控的挑战。过去20年，我国男女居民身体活动水平评分下降了44%和36%;仅考虑人口老龄化和人口增加因素，中国35岁-84岁的人群中，心血管疾病患者数将增加50%以上。毫无疑问，今后这方面的急诊需要做手术的病人会更多，但是由于国土辽阔，地区间发展的不平衡，导致医疗水平差距也越来越大。就我国各心脏中心年手术量统计数据来看，年手术量大于1000例的43家医院完成了全国年手术总量的52.9%，年手术量低于100例的404家医院却仅仅完成了全国年手术量的6.7%。我知道的一个大医院，2003年斥资10亿元兴建了心外科大楼，年手术量就以每年20%左右的速度迅猛增长，2012年达9000余例。到了2015年，北京的两家大医院，一家是1.3万例，另一家1.1万例，因此，挣钱成了第一位的事，其他就顾不上了。

存在在医院角落里的社会工作部

一切“向钱看”的同时必然导致人文精神的缺失，本来从古至今，承担救死扶伤之重任的医学比其他任何一门科学，更加推崇的应该是人文关怀。2019年12月27日召开的第二届中国医患体验高峰论坛，重点就是这方面问题。有专家说，实际上患者对医疗技术不存在满不满意的问题，因为他们很多人根本不懂，他们不满意的地方往往是对服务不满意。但是，最后产生医疗纠纷或者由此产生的一些恶性事件，实际上最终又回到技术。

医学教育不完善是医生缺乏人文关怀的重要原因之一，北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东的《转变以病为本的观念 树立以人为本的理念》一文指出，我国医学教育至今仍未走出生物医学模式，在欧美的医学教育中人文社科知识约占总课程的25%，而中国只占5%。医学应该体现出人文的一面，即对人的尊重、关怀与爱。医疗技术只是手段，人文关怀才是医学的目的所在。通常医生的做法符合流程，但态度语气让患者难以接受，引发医患矛盾。医学人文的落脚点是“以人为本”，医生应该从“以病为本”转变为“以人为本”。医生与患者是同一个战壕的战友，共同面对疾病这一敌人，应该互相尊重、彼此理解。不同的患者，医生应该采用不同的沟通方式。孙东东把患者分为3类——第1类为城市外来的务工人员，需要医生以情关怀;第2类是老年患者，他们对自身健康状况过分担忧，需要医生以诚待人;第3类为专业性较强的职业群体，医生要以理服人。他还建议，医院在日常工作时将不同类型的患者记录下来，进行沟通技巧分类，组织医务人员学习。

这次路过医院，我发现在不起眼的角落有一个部门牌子，属于医疗投诉部门，叫社会工作部（医患关系协调办公室），后来一了解，说是有些年头了。该机构引入纠纷定期通报机制、个案分析与整改机制、绩效考核和管理等工作机制，进一步加强纠纷的源头风险防范，注重纠纷的积极沟通和及时化解，强化纠纷的总结与持续改进，促进医疗质量不断提高。

（编辑·刘颖）

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