加速康复外科促进机器人腹腔镜胰岛素瘤摘除术术后的康复

马满姣，张秀华*，刘子嘉，吴文铭，赵玉沛

(中国医学院科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科； 2. 基本外科，北京 100730)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)强调在多科协作的基础上，通过采用一系列具有循证医学证据的围术期优化措施，减少手术患者应激反应，缩短住院时间，减少围术期并发症，促进患者术后快速康复[1]。胰岛素瘤具有胰岛素分泌功能，由于胰岛素瘤患者经常加餐以防止低血糖发作，导致肥胖、心肺储备降低、心血管疾病多发、潜在的反流误吸和困难气道风险增加，给这类患者的围术期管理提出了挑战。为促进胰岛素瘤患者的术后康复，从2015年1月1日开始采取ERAS管理策略。本研究回顾性分析2013年1月1日至2016年3月31日行机器人腹腔镜胰岛素瘤摘除术患者的临床资料，比较在2015年采用ERAS策略前后两组患者的术后恢复情况。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析在北京协和医院于2013年1月1日至2016年3月31日行机器人腹腔镜胰岛素瘤摘除术患者的临床资料。纳入标准：1)行机器人腹腔镜手术；2)接受胰岛素瘤摘除术；3)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，接受全麻气管插管；4)病历资料完整。剔除标准：1)机器人腹腔镜手术中转开腹手术；2)由于多发胰岛素瘤等原因行胰腺节段以上切除手术；3)严重的心肺疾患。收集患者完整的临床资料，包括患者的年龄、性别、身高、体质量和体质指数(body mass index, BMI)、ASA分级、合并症；记录手术时间，出入量，术中气道峰压和呼末CO2分压的最大值，患者去向，ICU停留时间，术后住院时间，术后并发症。按照是否实施ERAS策略将患者分为常规组(2015年1月1日前入院)和ERAS组(2015年1月1日后入院)。

1.2 ERAS策略

1.2.1 术前：术前宣教；完善内分泌科、麻醉科、内科等相关科室术前评估，明确胰岛素瘤的定性和定位诊断，定时加餐防止低血糖发作，明确是否存多发内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia, MEN)Ⅰ型其他部位的肿瘤，协助优化内科疾病；戒烟4周；术前加强呼吸功能锻炼，中度以上阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患者，使用无创呼吸机治疗；不常规进行机械性肠道准备；预防性使用抗生素。

1.2.2 术中：要求有机器人胰腺手术经验的主刀医生进行手术；采用低潮气量(6～8)mL/kg，加用呼吸末正压，在拔管前至少实施一次肺复张手法的保护性肺通气策略；采用多模式镇痛：包括使用非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、曲马多、右美托咪定、利多卡因、腰方肌阻滞等多模式镇痛；采取限制性输液策略。

1.2.3 术后：鼓励尽早下地活动，条件允许尽早经口进水进食。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

2013年1月1日至2016年3月31日期间共行机器人腹腔镜胰岛素瘤手术91例，剔除因中转开腹或行胰腺节段以上切除手术病例23例，最后纳入68例，男21例，女47例。其中肥胖(BMI>24 kg/m2)患者47例(占69.1%)。麻醉方式全部为气管插管全麻，均采用静脉诱导，静吸复合维持麻醉。术毕64例患者在术间拔管，4例患者术后返ICU过渡1 d即返回普通病房，其中1例ASA III级(存在房颤、脑梗病史)，余3例BMI分别为34.9 kg/m2、36.3 kg/m2和50.7 kg/m2。

2.2 ERAS策略分组

常规组37例，ERAS组31例。两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、肥胖比例、高血压比例和OSAS比例均无差异(表1)。

表1 常规组和ERAS组的临床特征比较

2.3 术中、术后恢复情况

两组手术时间、估计出血量无差异，ERAS组的术中输液量较常规组明显减少(P<0.05)，尿量无差异。ERAS组气道峰压最高值低于常规组(P<0.05)。ERAS组的术后住院时间短于常规组(P<0.05)，两组术后并发症发生例数无差异(表2)。

表2 常规组和ERAS组术中和术后指标的比较

Ppeak.peak airway pressure; PETCO2.end tidal carbon dioxide pressure; 1 mmHg=0.133 kPa;*P<0.05 compared with routine group.

3 讨论

ERAS策略提出以来，受到外科医生和麻醉医生的普遍关注，被不断应用到各个学科中。早在2012年就提出了胰十二指肠切除(Whipple)术ERAS策略应用指南[2]，但由于胰腺手术创伤大、术后并发症多，ERAS应用相对滞后。本研究侧重于胰岛素瘤患者，但该类患者肥胖比率高，与Whipple术患者有较大区别。结果显示应用ERAS策略后，ERAS组与常规组相比，手术时间无明显差异，住院时间缩短，术后并发症少见。

ERAS策略强调多科协作，在术前请相关科室优化合并疾病，使患者在术前尽量达到最优状态进行手术，以加速术后康复[1]。术前戒烟、呼吸功能锻炼、术中肺保护性通气策略可减少术后肺不张的发生。在两组BMI无差异的情况下，ERAS组不仅术中最高峰值气道压更低，而且术后没有患者发生肺不张。

采用机器人腹腔镜微创手术，有助于减少应激反应[3]。多模式镇痛是ERAS的基石[4]，而NSAIDS类药物是多模式镇痛中重要组成部分，塞来昔布可减少术中阿片类药物用量和术后恶心呕吐的发生率[5]，ERAS组的患者在术中和术后前3天基本都接受了塞来昔布的镇痛治疗。本研究中，2组估计出血量无差异的情况下，ERAS组采用限制性输液策略，输液量较常规组减少。术中采用限制性输液策略+α受体激动剂可以维持循环稳定，不增加术后有临床意义的胰漏[6]，且与目标导向液体治疗指导术中输液相比，限制性输液策略或术中液体零平衡在住院时间和并发症方面无差异[7]。术前和术中的ERAS管理流程是鼓励患者尽早经口进食、尽早下地活动的前提，ERAS组患者能够缩短住院时间[8,9]，往往得益于这两项措施。

该研究为回顾性研究，因胰岛素瘤患者肥胖率较高，胃食管反流风险增加，未采用术前禁食6 h、禁水2 h的策略，且常规放置胃管；也未采取某些最新的ERAS流程，如术后咀嚼口香糖改善肠道功能[10]。

总之，机器人腹腔镜胰岛素瘤患者采用ERAS策略可以缩短术后住院时间，有减少术后并发症的趋势，本文为如何给胰岛素瘤患者制定ERAS策略提供一定的依据。未来应进一步优化该类患者的ERAS策略，进行前瞻性对照研究，得出更确切的研究结果。