基于美国MAUDE数据库的二氧化碳冷冻治疗仪不良事件监测数据分析

江西省药品不良反应监测中心 （江西 南昌 330006）

内容提要： 目的：汇总二氧化碳冷冻治疗仪不良事件发生情况及相关问题，为进一步提高其使用安全提供建议。方法：收集2009～2019年美国食品药品监督管理局MAUDE数据库中1231例二氧化碳冷冻治疗仪有关伤害病例报告，采用文献资料法确定其不良事件发生的原因，并针对产品风险提出相关控制措施及建议。结果：二氧化碳冷冻治疗仪不良事件主要以术中或术后出血、眼球痛、头痛、黄斑部增殖性病变等表现为主。结论：监管部门、生产企业等相关单位应加强风险意识，健全监测相关的工作制度，提升产品治疗，保障公众用制冷设备安全。

医疗器械不良事件是指已上市的医疗器械，在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件[1]。二氧化碳冷冻治疗仪应用Joule-Thompson效应，通过致冷物质和冷冻器械产生的低温作用于人体，可控地破坏或切除病变组织，从而达到治疗疾病的目的，常用于多种疾病的治疗，现广泛应用于眼科、呼吸科等科室的临床手术中[2,3]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

检索美国食品药品监督管理局制造商与用户机构设备使用（MAUDE）数据库，以“HQA”（眼科冷冻治疗仪）、“GEH”（冷冻设备及附件）为产品代码，在2009～2019年共收集报告1231份，其中与眼科冷冻治疗仪有关的不良事件共6例、与冷冻设备及附件及附件有关的不良事件共1225例[4]。

1.2 方法

针对上述资料，运用SPSS20.0软件，从不良事件发生例数、不良事件临床表现及发生原因等方面进行系统分析。

2.结果

2.1 数据库报告来源

本次收集的1231份报告中，1180份报告来源于制造商，46份报告来源于医生，5份报告来源于患者。每年的报告数量及增长率情况见图1。

2.2 MAUDE数据库分析结果

2.2.1 眼科冷冻治疗仪。MAUDE数据库中，与眼科冷冻治疗仪有关的不良事件共6例，无患者死亡，均由仪器故障引起，包括：脚踏板故障，探头意外弹出，压力旋钮故障，仪表失灵等。

2.2.3 冷冻设备及附件。MAUDE数据库中，与二氧化碳冷冻治疗仪的冷冻设备及附件有关的不良事件共1225例，死亡病例报告22例，死亡病例主要表现为术中患者过量出血（2例）、心脏骤停（2例）和气栓塞（2例）等。导致严重伤害的可分为术中不良事件和术后不良事件，术后由于仪器故障导致烧伤等伤害最为常见（490例，40.00%），出现因为操作不当或手术安全性不足等导致以下伤害事件，气胸伤害事件（99例，8.08%），大量出血（34例，2.78%）以及错误使用引起伤害事件（17例，1.39%），以及未知原因导致的伤害（18例，1.47%）；术后以手术消毒等原因引起术后败血症伤害事件最多（76例，6.20%），其次为患者自身因素（如心肌梗死、气管息肉等）引起的伤害（96例，7.84%），由多种因素导致的伤害（16例，1.31%），其他为未知原因引起的伤害（357例，29.14%）。

2.3 二氧化碳冷冻治疗仪原因分析

二氧化碳冷冻治疗仪在术中或术后可能引起出血、头痛等情况，通过汇总文献[5]，主要表现及不良事件原因分析如下。

2.3.1 冷冻冻伤。包括冷冻时间过长，冷冻温度过低，冷冻范围过大，冷冻探头接触非手术部位，解冻不及时或手术时间把握不准，术中医生操作不当或未按说明使用，医生选择冷冻探头型号不当，患者术中不配合，解剖关系的特殊性（如眼球组织对冷冻敏感）等原因。

2.3.2 视力下降。主要有：冷凝术后长期低眼压，冷凝时间过度，冷凝范围过大，术后并发症如晶状体浑浊，角膜组织受损，葡萄膜炎症导致视力下降。

2.3.3 脚踏故障。引气源工作压力不正常，气路或接口处结霜，气路阻塞或漏气，冷疗笔故障，脚踏器质量差，内部零件断裂都是导致脚踏故障的原因表现。

2.3.4 气路堵塞。主要包括气源纯度不达标，微粒物的产生累积，过滤阀性能不佳，管路缺乏正常保养及维护。

3.对策与建议

3.1 针对生产企业的控制措施

图1. 二氧化碳来冷冻治疗仪报告年份分布及增长率变化情况

①注重提升产品的质量，确保产品安全使用。生产企业作为产品安全的第一负责人，对影响产品质量的各方面进行判断与评价，提升企业整体质量意识水平。企业质量管理部门应定期开展质量体系检查，找出质量体系在运行过程中存在的普遍问题和需要加强的方面，及时修订操作规程。②注重产品设计的改进与完善，促进产品更新换代。建议企业改进产品设计，如改进冷疗笔探头焊接方式，确保冷疗笔探头使用安全可靠；改进主机设计，提高冷冻及解冻性能。产品设计研发部门应该对不同企业的同类产品进行比较，并以临床使用为依据，关注临床使用过程产品的不足，设计出满足临床需要的产品。企业应加大科研开发力度，拓宽冷冻治疗仪的设计思路，结合企业实际，在保证标准要求的前提下，尽可能加强机器加工工艺及装配工艺，并且改善产品易用度。

3.2 针对使用单位的控制措施

①落实完善产品使用风险管理体系。二氧化碳冷冻治疗仪作为一种冷冻手术器械，具有固有风险，冷冻治疗仪结构复杂，而且限于目前产品技术水平，在临床实际应用中仍会出现不可控的风险，因此使用单位应提高警惕，加强完善产品风险管理体系，防范不良事件的发生。②严格把握冷冻治疗仪的适用范围。眼科冷冻治疗仪产品说明书明确规定是用于眼科冷冻手术，但监测数据显示存在超范围使用于皮肤科的现象。

3.3 针对监管部门的控制措施

①加强产品质量监督抽查。上述数据显示该产品存在诸多设备故障问题，这跟产品质量有一定关系，若明确是厂家质量问题，应督促生产企业召回问题产品。②加强产品上市后安全性评价。监管部门应督促企业针对已获取到的风险点进行分析，进而优化产品功能再次上市，并督促生产企业主动开展冷冻治疗仪上市后再评价工作。③统一产品相关标准。逐步建立产品的行业标准，统一产品名称和规范产品的说明书。