经三角肌外侧纵行分开入路锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的效果观察

张兵 候永洋 徐亚斌

（南京医科大学第二附属医院迈皋桥院区骨科 江苏 南京 210000）

肱骨近端骨折作为一种发病率逐年增长的多见骨折类型，在临床上经常采用手术内固定进行治疗，使骨折部位恢复稳定、疼痛减轻、关节功能得以恢复和患者生活质量得以改善是采用手术治疗的主要目标。传统切开复位钢板内固定术对于肱骨近端骨折疗效不佳，对于粉碎性骨折无法提供角稳定性，难以进行有效固定，且会对血运造成破坏，导致肱骨头内翻、骨折不愈合、肱骨头缺血坏死[1-2]。胸大肌-三角肌间隙入路是此类骨折治疗的标准入路，但是会对机体造成严重创伤，在手术后会发生严重感染、骨折部位延迟愈合等不良效果。而经三角肌外侧纵行分开入路锁定钢板螺钉内固定治疗肱骨近端骨在临床中应用越发普及，疗效显著。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014 年6 月—2019 年6 月收治的62 例肱骨近端骨折患者，均经X 线及CT 确诊[3]，手术至入院时间不超过1 周；排除有内固定物禁忌证者、多发骨折者、伴有肩关节感染者、病理性骨折者、严重肝肾功能障碍者、认知功能障碍者等。根据随机数字表法分为两组，每组31 例，观察组中男13 例，女18 例，年龄52 ～79 岁，平均年龄（69.43±3.05）岁，骨折Neer 类型：二部分骨折者10 例，三部分骨折者15 例，四部分骨折者6 例；对照组中男12 例，女19 例，年龄51 ～78 岁，平均年龄（70.41±3.56）岁，骨折Neer 类型：二部分骨折者12 例，三部分骨折者15 例，四部分骨折者4 例。两组一般资料比较无显著差异（P ＞0.05）可比较。所有患者知情同意，研究符合医学伦理。

1.2 方法

对照组患者取沙滩椅位，采用常规的经胸大肌-三角肌间隙入路的方法进行内固定，切开皮肤及皮下，寻找头静脉并注意保护，钝性分离三角肌及胸大肌间隙，可部分切开三角肌前缘止点以及三角肌锁骨起始部，增加术中暴露，使用锁定钢板螺钉内固定骨折，手术操作过程见下述。

观察组患者采用神经阻滞麻醉或全麻，全麻有利于肌肉松弛，便于术中骨折复位操作。置患者于沙滩椅位，肩胛骨背后放一软垫，使患者稍微向健侧倾斜，全部上肢术中必须能够自由操作。经三角肌外侧纵行分开入路的方法进行内固定，选择患者的肩峰下前外侧入路，逐渐劈开三角肌，显露骨折端，于冈上肌肌腱附着处缝合粗不可吸收缝线，牵引便于大结节复位。钝性骨膜剥离器撬拨复位肱骨头，移位的肱骨头可使用克氏针操纵协助复位，克氏针临时固定各骨折块。之后建立远端肌层间与骨膜间工作通道，避免损伤腋神经，选择合适的锁定钢板紧贴肱骨皮质插入，钢板在大结节下0.5cm 处及结节间沟后方1.0cm，使用克氏针临时固定钢板。C 臂机透视，确定骨折复位良好以及钢板位置，避免钢板位置过高产生肩峰撞击。依次拧入各螺钉，大结节上牵引线缝合于钢板上，之后拔除临时克氏针，用X 线机再次确认骨关节复位情况，之后进行逐层闭合切口。

两组术后均给予抗生素治疗，屈肘90°，用三角巾将患者进行悬吊固定，时间为7 ～14d，术后第2 天行肩关节被动活动训练，术后第4 周行主动功能锻炼，术后3 个月后行抗阻力训练，定期复查骨折愈合情况。

1.3 观察指标

（1）对比两组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间；（2）用Gonstant 评分标准对比两组患者术前、术后1 个月、6个月的肩关节功能，其中＜70 分为差、70 ～90 分为可，80 ～89 分为良，＞90 分为优[4]；（3）对比两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS23.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 对比两组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间

两组手术时间无显著差异（P ＞0.05），观察组术中出血量、骨折愈合时间显著低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 对比两组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间（±s）

表1 对比两组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml） 骨折愈合时间（d）观察组 31 71.98±12.52 90.23±18.75 79.98±5.89对照组 31 70.71±11.56 240.16±22.45 91.05±7.85 t 1.052 9.156 8.415 P 0.789 ＜0.001 ＜0.005

2.2 对比两组肩关节功能评分

两组术前及术后6个月的肩关节功能评分对比无显著差异（P＞0.05），观察组术后1个月的肩关节功能评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组肩关节功能评分（±s，分）

表2 对比两组肩关节功能评分（±s，分）

组别 n 术前 术后1 个月 术后6 个月观察组 31 38.12±3.15 70.85±6.12 79.15±7.95对照组 31 38.45±4.85 62.99±7.05 78.99±8.02 t 1.231 5.623 1.456 P 0.658 0.031 0.575

2.3 对比两组的并发症发生率

观察组和对照组并发症发生率分别为3.22%（1 例）和19.35%（6 例），观察组显著低于对照组（χ2=4.026，P ＜0.05）。

3.讨论

肱骨近端骨折是一种常见的老年骨折[5-6]，多合并骨质疏松，多为低能量损伤，因为患者的骨量丢失，导致肱骨头容易出现蛋壳样改变，造成内固定失败[7-8]，本文分析了经三角肌外侧纵行分开入路锁定钢板内固定与常规的经胸大肌-三角肌间隙入路对肱骨近端骨折的效果。

本文结果表明，两组的手术时间无差异，观察组的骨折愈合时间、术中出血量低于对照组，术后1 个月的肩关节功能评分显著高于对照组，并发症发生率低于对照组（P ＜0.05）。胸大肌-三角肌间隙入路不能够良好的暴露骨折的手术区域，手术的时候需要进行广泛的剥离，常需要切断三角肌前缘使骨折部位得以显露，易造成股骨头坏死和关节疼痛，对患者的早期锻炼产生不利影响，对机体造成比较严重的损伤，影响患者关节功能恢复。而经三角肌外侧纵行分开入路锁定钢板内固定可暴露患者的结节间沟及不同结节，从而便于骨折的复位、愈合；此外，不用将三角肌前缘切断，不会对肩关节前屈功能产生影响，同时微创锁定插入内固定可提供充分的力学稳定性，减少软组织损伤，降低感染风险，从而提高了肩关节功能的恢复，降低并发症的发生率[9-10]。

综上所述，与常规的经胸大肌-三角肌间隙入路相比，肱骨近端骨折患者经三角肌外侧纵行分开入路锁定钢板内固定治疗有出血量少、骨折愈合时间短、肩关节功能早期恢复好、并发症发生率少的优点。