心功能指数和全心射血分数在评估感染性休克患者左心收缩功能中的价值分析

蔡晶晶 罗邦军 黄金桔

（广州市番禺区中心医院重症医学科 广东 广州 511400）

血流动力学监测是危重症患者管理中的重要组成部分[1]，急性左心收缩功能不全是感染性休克患者常见的合并症，左室射血分数（LVEF）是评估左室收缩功能的常用指标，使用广泛，经胸超声是评估LVEF 的金标准[2]，在ICU 中，床边重症超声使得实时测量成为可能，但需要操作者有一定经验，并且不能持续测量，并存在操作者偏倚。

经肺热稀释法（TPTD）是一种微创测量重症患者血流动力学的方法，可以连续测量心输出量，前负荷的变量和容量反应性。另外，还可以测量左心收缩功能，如CFI 和GEF[3]。近几年，一种新型经肺热稀释设备EV1000，目前已有研究证明PICCO 测量的CFI 和GEF 与左室收缩功能相关[4]，此项研究的目的是在感染性休克患者中，通过EV1000 获得的心脏收缩指数（CFI）和全心射血分数（GEF）与超声测量的左室射血分数进行比较。

1.资料与方法

本项研究在三级医院综合ICU 中进行，选取机械通气的感染性休克患者，感染性休克患者符合sepsis 3。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）无法获得经胸超声合适的声窗；（3）严重的瓣膜疾病（4）心律失常，房颤或频发室早。

1.1 EV1000 测量CFI 和GEF

20cm 长度5Fr 导管置入患者股动脉，股动脉导管和中心静脉导管分别连接Volumeview 传感器，经中心静脉快速匀速注入15-20ml 冰盐水，通过经肺热稀释技术测量心指数和容量指标，取3次平平均。EV1000 可以自动测量CFI 和GEF。CFI 是CO 和GEDV 的比值，单位为/cm，GEF 是SV 和1/4 GEDV 的比值，单位为%。

1.2 经胸超声

使用GE LOGIQ e 测量LVEF，测量方法为双平面法，EV1000血流动力学监测指标对超声操作者采用盲法。

1.3 研究方法

EV1000 和经胸超声的参数每8h 测量1 次，每个患者测量6套血流动力学参数，参数包括心率、心脏收缩指数（CFI）、全心射血分数（GEF）、全心收缩末期容积指数（GEDVI），记录患者信息如下：年龄、性别、体重、身高、体表面积、APACHE Ⅱ评分，血乳酸。见表1。

表1 患者基本信息

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0 统计软件进行统计分析。正态分布计量资料数据以（x-±s）表示，组间比较采用t 检验，相关性分析采用Pearson 分析。为LVEF、CFI、GEF 建立诊断左心功能不全的ROC曲线并比较曲线下面积，利用截断值法计算其预测左心功能不全的阈值。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

32 例接受机械通气的感染性休克患者被纳入研究，ICU 的病死率34.4%。大约一半患者血培养阳性，其中肺炎克雷伯杆菌25.9%，其次是大肠埃希菌18.5%，所有的患者都使用去甲肾上腺素治疗。

共有19 组EV1000 测量的血流动力学参数和超声测量的LVEF，血流动力学参数见图1、图2。CFI 和LVEF 显著相关（r=0.56，P ＜0.0001），GEF 和LVEF 显著相关（r=0.71，P ＜0.0001）。CFI 和GEF 对于LVEF 提供了很好的预测能力。受试者工作特征曲线下面积（AUC）0.875 ～0.934，CFI ≥4.5/min 预测LVEF ≥50%的敏感性为95.1%，特异性为48.3%，GEF ≥15 预测LVEF ≥50%的敏感性为92.6%，特异性为69%。ROC 曲线表明CFI 和GEF 预测LVEF 的能力相近。见图2。

3.讨论

本研究通过EV1000 设备的经肺热稀释获得CFI 和GEF 等参数，能够有效评估感染性休克患者左室收缩功能，并且CFI 和GEF 数值和LVEF 高度相关。

典型的感染性休克早期循环通常是高动力状态，心排量增加，外周循环阻力下降，但脓毒症相关心功能不全也常常出现[4]。

血流动力学监测监测指导感染性休克患者循环治疗的重要依据，心脏收缩功能监测是其中重要组成部分之一。在ICU，在这方面需要一个简便、随时可获得的评估工具，随时可方便取得心功能的数据，临床中收缩功能不全以左心收缩功能不全常见。目前心脏超声是床旁评估心功能的常用工具，对于左心收缩功能评估的常用方法是心脏超声直接测量的LVEF，超声测量的直观性、无创性、准确性得到一致认同。但是，使用心脏超声评估心功能，要求操作者经规范培训并有高水平的操作经验，以及不同操作者之间测量差异大，同时不能实时监测心功能。

EV1000 设备由VolumeView 电子感应器、VolumeView 动脉导管、1 次性压力传感器和CVC 热敏电阻导管组成，适用于需持续/间歇性性测量呼吸循环功能、血流动力学状态及血管阻力的重症患者。通过经肺热稀释法操作获得CFI，GEF 等参数，心输出量等参数可自动校准，至少每20s 自动校准更新1 次。经肺热稀释法测量所衍生的心功能监测指标CFI 和GEF 测量简单，能在床旁随时进行监测，且操作方法简便和规范，操作者相关的误差较小。

本研究的结果证实通过经肺热稀释测量的CFI 和GEF 可以评估感染性休克患者左心收缩功能，CFI ≥4.5/min 和GEF ≥15 可以有效预测LVEF ≥50%。

CFI 是CO 和GEDV 的比值，但GEDV 反映的是四腔心，并不是单独左室。在右室扩张的情况下，GEDV 也是增加的。有研究表明右室扩张会导致评估左室收缩功能假阴性。GEF 是SV 和四分之一GEDV 的比值，去除了心率的影响。

心功能不全会恶化脓毒症患者结局，有研究证实脓毒症心功能不全会引起射血分数下降和双心室功能不全。27%-60%的患者发生左室收缩功能不全，和不良预后相关[5]，所以评估左室收缩功能对于感染性休克患者至关重要。EV1000 提供的心功能参数，可以部分替代经胸超声。比较低的CFI 和GEF 应警惕全心收缩功能障碍，并通过心脏超声评估左室功能状态。

本研究存在不足之处。本研究评估感染性休克患者心脏收缩功能，当重症患者出现其他类型休克，本研究未涉及。其次，本研究只使用LVEF 评估左室收缩功能，但LVEF 不仅依赖左室收缩，还受左室后负荷影响。有研究证实，负荷超声心动图评估脓毒症早期心肌功能不全更有优势，经肺热稀释评估和心脏收缩功能的高级评估的比较，需进一步研究加以证实。