保留左结肠血管的腹腔镜直肠前切除术治疗老年直肠癌的效果分析

姜鹏 谭玉林 薛文波 徐逸昕

（江苏大学附属武进医院＜徐州医科大学武进临床学院＞ 江苏 常州 213000）

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，随着人口老龄化，发病率逐年上升，其易淋巴转移、血行转移及局部复发[1]。目前，直肠癌发病原因尚未予以完全明确，该病发生在齿状线至直肠与乙状结肠交界处。有关研究表明，直肠癌病发原因可能与遗传、直肠息肉、饮食习惯等因素相关[2]。直肠癌典型症状为排血便、腹泻、便秘等。腹腔镜直肠癌前切除术是目前临床治疗直肠癌疾病的多用方式之一，手术效果较为明显[3]。本研究主要针对2014 年1 月—2019 年12 月对本院接受腹腔镜直肠癌前切除术的76 例患者，分别予以术中不保留与保留左结肠血管治疗，并对其并发症及预后影响进行分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月—2019 年12 月来我院就诊的76 例行腹腔镜直肠癌前切除术患者，按照是否保留左结肠血管将其分为对照组38 例与观察组38 例。

对照组：年龄62 ～85 岁，平均（70.23±4.51）岁；男20 例、女18 例；肿瘤直径1.4 ～4.8cm，平均（3.54±1.03）cm；肿瘤距肛缘距离5.0 ～13cm，平均（6.8±1.6）cm；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为6 例、10 例、22 例。

观察组，年龄60 ～85 岁，平均（69.64±4.37）岁；男21 例、女17 例；肿瘤直径1.3 ～5.0cm，平均（3.47±1.06）cm；肿瘤距肛缘距离5.0 ～10cm，平均（8.4±1.5）cm；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为7 例、11 例、20 例。本研究经我院伦理研究委员会审批；组间资料作比较，存在可比性（P ＞0.05）。

纳入标准：①麻醉风险评分(American society of anesthesiologists score，ASA)小于2 分；②术前病理确诊为直肠癌，距离肛门大于5cm；③MRI 评估肿块小于5cm 可行根治性切除，且接受腹腔镜直肠前切除手术。

排除标准：①肿瘤体积过大者，侵犯邻近器官者；②合并严重肾、心等器质性疾病者；③术前有辅助放化疗史者；④复发性肿瘤者。

1.2 方法

两组直肠癌患者均按照“全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念”接受腹腔镜直肠前切除术治疗。手术操作要点是以超刀裸化肠系膜下动脉根部血管丛，明确左结肠、乙状结肠动脉及直肠上动脉关系，清除各血管间淋巴结缔组织，完全骨骼化左结肠动脉，不保留左结肠动脉组：直接在肠系膜下动脉根部结扎血管；保留左结肠动脉组，在左结肠动脉分出以后结扎血管。病灶组织、相临肠段予以切除，使断端肠道保持自然松弛状态。扩肛后下自肛门置入吻合器，吻合肠管断端，无张力重建消化道。

1.3 观察指标

观察两组术中及术后肠功能恢复指标；术后并发症情况和根治性指标，术后随访至2 年，对肿瘤复发及转移情况进行对比。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 各项手术指标情况对比

两组的术中出血量、手术时间作比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组术后每日平均排便次数少于对照组，术后通气时间短于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 组间各项术中情况及术后肠功能恢复指标对比（±s）

表1 组间各项术中情况及术后肠功能恢复指标对比（±s）

术后通气时间（d）观察组 38 109.24±4.87 167.33±10.69 2.5±0.15 2.30±0.18对照组 38 110.16±4.62 168.20±11.01 4.2±0.16 3.98±0.27 t 0.8448 0.3495 24.2909 12.9177 P 0.4009 0.7277 0.0301 0.0451组别 例数 术中出血量（mL）手术时间（min）术后平均排便次数（次/d）

2.2 术后并发症情况对比

观察组吻合口漏，尿潴留发生率低于对照组但差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后腹腔感染，肠梗阻，术后并发症总发生率为34.21%，略低于对照组的47.36%，但无显著差异（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关并发症发生情况[n(%)]

表3 两组肿瘤根治性指标情况对比（±s）

表3 两组肿瘤根治性指标情况对比（±s）

组别 例数 淋巴结清扫个数（个） 肠管近切缘长度（cm） 肠管远切缘长度（cm）观察组 38 4.52±1.07 15.86±1.42 2.83±0.80对照组 38 4.48±1.02 15.67±1.50 2.91±0.69 t 0.1668 0.5670 0.4668 P 0.8680 0.5724 0.6420

2.3 肿瘤根治性指标情况对比

两组淋巴结清扫个数、肠管近切缘长度以及肠管远切缘长度作对比无显著差异（P ＞0.05），见表3。

2.4 对两组患者术后随访

对照组随访满2 年的19 例，观察组随访满2 年的有23 例。对照组复发3 例，转移3 例，复发率和转移率分别为15.79%和10.52%。观察组复发2 例，转移2 例，复发率和转移率均为8.70%。两组复发率和转移率相比无统计学差异（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组疾病复发、转移情况比较

3.讨论

随着人口老龄化，老年直肠癌发病率随之升高[4]。越来越多的临床研究逐渐达成共识，直肠癌患者接受腹腔镜直肠癌前切除术治疗时保留左结肠动脉有较高的临床价值，尤其对血管条件较差的老年直肠癌患者[5]。本研究主要对选取的行腹腔镜直肠癌前切除术的直肠癌患者分别予以保留与不保留左结肠动脉治疗，研究其效果差异。

研究发现，保留左结肠动脉的腹腔镜直肠前切除术，需尽可能在肠系膜上动脉根部，助手良好牵拉暴露各分叉血管间关系，必要时打开血管鞘使解剖关系更清楚。随着腹腔镜学习曲线的成长和熟练度提高，相比两组的术中出血量、手术时间差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组术后平均排便次数少于对照组，术后通气时间、尿潴留发生低于对照组（P ＜0.05）。盆腔神经丛发出内脏神经支后，由泌尿生殖系统神经末梢支于精囊腺、前列腺或阴道后外侧走行，超刀游离此处时，容易损伤周围神经束。得益于保留左结肠动脉的更精细的操作，对层次更熟练的把握，保留了盆腔神经丛，使其所支配生殖及括约肌功能得以保存，同时保留可做结肠动脉的血供，维持了肠道顺应性及肠屏障功能恢复；尤其对于老年患者，多合并多种基础疾病如高血压糖尿病等，边缘血管弓硬化变细，侧支循环小，易造成吻合口血供不足，引发吻合口漏现象 。而保留左结肠动脉得以保证了吻合口血供，观察组吻合口漏发生率低于对照组（P ＜0.05）。对比观察组和对照组淋巴结清扫个数、肠管近切缘长度、肠管远切缘长度，差异无统计学意义（P ＞0.05），表明保留左结肠动脉并不会减少直肠癌肠管切除长度，不会缩小淋巴结清扫范围，有时手术中可能遇到因为血供弓悬吊过紧，影响吻合口血供，此时可通过充分游离脾区、尽可能松解悬吊血管周围系膜来达到松解张力。由于保留左结肠动脉并不会缩小直肠癌根治范围，故对比对照组和观察组2 年复发率和转移率无统计学差异（P ＞0.05）。该研究结果说明老年直肠癌患者接受保留左结肠血管的腹腔镜直肠癌前切除术，可缩短术后通气时间，减少排便次数，同时降低吻合口漏，尿潴留等并发症，对于肠管切除长度，淋巴结清扫范围等无明显影响，且预后良好。