251 例支气管扩张症合并咯血患者的临床分析

蔡清 王艳丽（通讯作者）

（南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 江苏 南京 210029）

支气管扩张症指各种原因引起支气管壁的病理性及永久性扩张，引起反复感染的气道慢性炎症，严重者可损害患者的呼吸功能[1]。其特征性临床表现为反复咳嗽、咳痰及咯血。仅有反复咯血，而无明显咳嗽咳痰的支气管扩张，称为“干性支气管扩张”。咯血是支气管扩张症的常见临床症状之一，且是多数患者就诊的主要原因。本文分析了我院住院诊治的251 例支气管扩张症合并咯血患者临床特点以提高认识及指导治疗。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月—2019 年12 月于我院经胸部高分辨率CT(High resolution CT,HRCT)确诊为支气管扩张症，且临床症状主要表现为咯血的251 例住院患者。所有患者支气管扩张症诊断均符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》（2012版）的诊断标准[1]。患者年龄分布：青年(≤39 岁)、中年(40 ～59 岁)和老年(≥60 岁)；咯血程度分组：少量咯血＜100ml/24h，有时仅为痰中带血；中等量咯血100 ～500ml/24h；大量咯血＞500ml/24h 或＞100ml/次[2]。

1.2 基本特征

所有患者中男134 例(53.4%)，女117 例(46.6%)，平均年龄(57.9±16.9)岁。患者伴随症状有咳嗽182 例(72.5%)，咳痰158例(62.9%)，胸闷气喘29 例(11.6%)，胸痛25 例(10.0%)，发热23 例(9.2%)。251 例支气管扩张症合并咯血患者的其中61 例患者合并慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等其他肺部疾病。见表1。

1.3 影像学特征

所有患者支气管扩张病变部位仅左肺病变83 例(33.0%)，仅右肺病变79 例(31.5%)，累及两肺89 例(35.5%)。不同肺叶分布：左上肺67 例(26.7%)，左下肺113 例(45.0%)，右上肺56例(22.3%)，右中肺52 例(20.7%)，右下肺62 例(24.7%)。

表1 251 例支气管扩张症合并咯血患者的基本临床资料[n(%)]

1.4 治疗方法

所有患者均给予一般治疗，如卧床休息、体位引流、保持呼吸道通畅等。药物治疗包括抗感染、止血以及使用血管活性药物等。157 例患者仅需药物治疗。大咯血或药物治疗效果不佳者94 例，其中66 例介入治疗，28 例外科手术治疗。见表2。

表2 251 例支气管扩张症患者咯血量与治疗方法

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

所有患者进行3 年随访，76 例患者出现咯血再发。支气管扩张症患者出现咯血再发与肺部病变部位、是否合并其他肺部疾病相关(P ＜0.05)，而性别因素、年龄差异、吸烟与否以及咯血量不同的患者出现咯血再发的风险无统计学差异(P ＞0.05)。见表3。

表3 支气管扩张症患者再发咯血影响因素分析

3.讨论

支气管扩张症是呼吸系统常见的慢性炎症性疾病，感染后、特发性及免疫功能缺陷是其常见发病原因。反复感染是支气管扩张症病情急性加重的主要原因。支气管扩张症致病菌以革兰阴性菌为主，以铜绿假单胞菌最常见，且需警惕真菌和病毒感染的可能性[3-5]。支气管扩张症患者出现咯血的发病机制尚未完全明确，可能与支气管壁的破坏、血管通透性增高、支气管动脉压力升高、动静脉瘘以及机械性牵张等因素有关[5-6]。支气管扩张症患者咯血有个体差异，部分表现为痰中带血，而大咯血可危及生命。咯血程度与支气管扩张症的病情严重程度以及病变范围并不完全一致[1]。关伟杰等[6]研究发现支气管扩张症患者出现咯血与疾病严重程度呈正相关，咯血患者较未咯血者出现病情急性加重的风险更高。这说明咯血能够间接反映支气管扩张症的严重程度和预后。

支气管扩张可分为柱状型、静脉曲张型、囊状型以及混合型。囊状支气管扩张较其他类型临床症状重，出现咯血风险更高，可能与囊状支气管扩张的支气管壁破坏程度较重有关[5-6]。非囊性纤维化支气管扩张症患者吸入支气管扩张剂如短效β2 受体激动剂和抗胆碱药，出现咯血的风险增高，且抗胆碱能药与咯血风险的相关性呈剂量依赖性，这提示部分药物可能增加支气管扩张症患者的咯血风险，但具体机制尚不明确[7]。本文中患者肺部病变以左下肺最常见，与孙洪岩和齐保龙研究结果相一致，可能和左侧支气管细长斜的解剖学特点、以及心脏与大血管压迫导致引流不畅，影响疾病治疗效果与加重病情相关[5]。

多数患者咯血仅需药物治疗，药物治疗效果不佳者主要通过介入或外科手术治疗。垂体后叶素与酚妥拉明联合治疗支气管扩张症合并咯血，能够提高止血疗效，不良反应发生率较低[8]。支气管动脉栓塞术可以有效控制支气管扩张症咯血，对大咯血的止血效果优于药物止血，且较少发生严重并发症[9]。这提示支气管动脉栓塞可作为支气管扩张症大咯血的首选止血手段，以及药物止血无效的补救手段。对于药物及介入治疗无效且肺部病灶局限的支气管扩张合并咯血患者，外科手术较为安全有效。

支气管扩张症合并慢性阻塞性肺病患者的肺功能较差，病情急性加重的风险更高，这提示支气管扩张症合并慢性阻塞性肺病患者临床症状重，预后较差[10-11]。本结果中支气管扩张症患者合并其他肺部疾病者，咯血再发风险更高，可能与合并症患者的肺部病变易受机械性牵张、感染不易控制有关。累及两肺病变的支气管扩张症患者，因肺部病灶范围广，临床症状重，治疗效果欠佳，更容易出现咯血再发。这提示我们需关注支气管扩张病变累及两肺、以及合并其他肺部疾病患者的咯血再发情况。

本文发现支气管扩张症合并咯血以中老年患者为主，多数为少量咯血，主要仅需药物治疗，介入止血可为大咯血或药物治疗效果不佳咯血者的首选方法。对药物及介入治疗无效且肺部病灶局限的患者可以考虑手术治疗。支气管扩张病变累及两肺或者合并其他肺部疾病患者随访期出现咯血再发的风险更高，需引起临床重视。