电针结合杵针治疗中央型腰椎间盘突出症临床观察

吕瑛,吴耀持,张峻峰,郑明岳,陆天宸

(1.上海交通大学医学院附属第六人民医院,上海 200233;2.上海中医药大学,上海 201203)

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”“腰腿痛”范畴,临床以腰痛和下肢疼痛、麻木及腰部和下肢活动障碍为主要症状,中央型腰椎间盘突出症为临床常见的一种类型,其发生率为5.4%～33.4%。中央型腰椎间盘突出症因其椎间盘朝正后方突出,可不伴神经根压迫症状而发病隐匿,但一旦发病,可出现腰部强直板滞、活动受限、二便失调等症状,大大降低患者的生活质量,并且为患者的远期身体情况带来很大的不利影响。本研究通过电针结合杵针治疗中央型腰椎间盘突出症,杵针治疗可以减少患者对针刺的恐惧以及治疗过程中持续保持相同体位的疲惫感,并且临床疗效肯定,疗程结束后分析治疗期间JOA评分和VAS评分变化来评价临床效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2018年6月至2019年9月间上海交通大学医学院附属第六人民医院针推伤科门诊腰椎间盘突出症患者118例,采用随机数字表法随机分为对照组59例和观察组59例。两组性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照1994年国家中医药管理局颁布的中华人名共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[1]中“腰腿痛”诊断标准及证候分类。

CT分型诊断根据《现代全身CT诊断学》[2]中的椎间盘分型和诊断要求,分为中央型突出型、外侧型突出型、旁中央型突出型、纤维环膨出型。突出程度Ⅰ度为突出物居中但以一侧为主,伸展已过中线2 mm;Ⅱ度为突出物居中但以一侧为主,伸展已过中线4 mm;Ⅲ度为突出物居中,伸展至两侧。

1.3 纳入标准

①符合中央型腰椎间盘突出症诊断标准和证候分类标准,并且突出程度在Ⅱ度以下患者;②年龄15～40岁,性别不限;③出现腰部疼痛或腰痛伴单侧/双侧下肢麻木、牵滞、酸痛等症状或单纯下肢症状者;④于入组前2个月内未接受任何关于腰椎间盘突出症的药物、针刺及其他治疗者;⑤愿意于接受本研究治疗过程中停用其他疗法;⑥自愿加入本试验,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断和纳入标准者;②治疗前已服用治疗腰椎间盘突出症药物者;③双下肢均出现麻木、牵滞、酸痛等症状者;④妊娠期及哺乳期妇女、习惯性晕针史及对电针刺激过度敏感者;⑤L3-4及其以上高位节段腰椎间盘突出症,手术后复发性腰椎间盘突出症;⑥无症状腰椎间盘突出症,非椎间盘源性腰腿痛;⑦腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征、脊髓圆锥综合征;⑧合并腰椎肿瘤或结核、Ⅱ度以上腰椎滑脱、强直性脊柱炎、严重骨质疏松症;⑨合并严重高血压病、心脏病及其他器官或系统严重原发性疾患,精神病患者;⑩有全身性免疫系统疾病和其他急、慢性感染而同时应用如糖皮质激素类可能影响结果判定的药物者。

1.5 剔除标准

①患者由于晕针、疼痛加重等严重不良事件、不良反应或者在受试过程中依从性差,不能坚持治疗,无法判定疗效或治疗过程中主动退出,资料不全者;②治疗过程中自行服用其他与治疗本病相关或有较大影响的药物,或合并其他疗法,影响本试验的有效性。

2 治疗方法

2.1 对照组

主穴取命门、十七椎、腰阳关、环跳、委中,配穴取合谷、风市。血瘀证加膈俞,寒湿证加关元俞,湿热证加脾俞[3]。先用75%乙醇棉球常规消毒,然后取0.25 mm×40 mm和0.30 mm×75 mm不锈钢毫针针刺,采用夹持进针法,进针深度为针身2/3。进针后用刺手之拇食两指相对夹住针柄缓慢施以提插与捻转补法,使针下产生沉重紧涩感,以腰背部麻胀、患者自觉无不适感为度,行针期间不间断捻转、提插以催气,腰阳关穴行针持续2 min,其他各穴行针1 min,环跳穴针刺角度朝外生殖器方向并有麻电感产生,阳陵泉穴直刺,行针使患者产生下肢麻电感。采用KWD-808Ⅰ型电针仪,选连续波,频率为4.0 Hz,电流强度为2 mA,正负电极分别连接于两侧腰阳关和环跳穴,产生轻微麻电感为宜,留针30 min。每周治疗3次(隔日1次),共治疗4周。

2.2 观察组

在对照组电针治疗基础上加杵针治疗。电针留针15 min时,再使用杵针10 min,共25 min。

取腰阳关八阵穴、河车路命强段、环跳穴。杵针采用七曜混元杵用于腰阳关八阵穴,五星三台杵用于河车路命强段和环跳穴,均予升降、轻重补法。升降补法为杵针尖点叩腧穴后向上推为补法。轻重补法为轻浅行杵。点叩频率为60～80次/min。强度以患者感受到酸胀感为宜。每周治疗3次(隔日1次),共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 JOA量表评分

JOA量表是日本矫形外科学会的治疗评估标准,包括主诉症状、临床体征、日常生活能力和膀胱功能4个方面。总分为0～29分,分数低表示功能障碍明显。于首次治疗前、第2周末次治疗后、末次治疗后进行评分。

3.1.2 VAS评分

采用疼痛测量尺,正面是无刻度的10 cm长的滑道,上面有一个可以滑动的标志物,受试者根据即刻疼痛强度滑动标志物至相应的位置,测量者则可根据疼痛测量尺背面的刻度与标志物的具体位置直接读出疼痛程度指数。于首次治疗前后、第2周末次治疗前后、末次治疗前后进行评分。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[1]相关标准。

治愈:临床症状消失,生活和工作恢复正常。

显效:临床症状基本消失,恢复正常,但有时劳累后仍感腰部酸痛。

有效:临床症状减轻,生活基本能自理。

无效:临床症状未见改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计。分析前对数据进行正态性和方差齐性检验,符合正态分布的计量资料组间比较采用独立t检验,采用重复测量资料方差分析法分析治疗前及治疗过程中各时间点临床JOA评分和VAS积分变化;分类变量比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效经秩和检验,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组不同时间点JOA评分比较

经重复测量方差分析,两组各时间点前后 JOA评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05);时间与组别间有交互作用(P＜0.05)。两组末次治疗后JOA评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间点JOA评分比较 (,分)

表3 两组不同时间点JOA评分比较 (,分)

注:与同组首次治疗前比较1)P＜0.05;与同组第2周末次治疗后比较2)P＜0.05

组别 例数 首次治疗前 第2周末次治疗后 末次治疗后对照组 59 12.15±3.60 16.73±4.321) 21.66±4.751)2)观察组 59 11.81±3.81 17.56±4.681) 23.63±3.971)2)F - 0.247 1.003 5.945 P - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 两组不同时间点VAS评分比较

经重复测量方差分析,两组各时间点前后 VAS评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05);经配对t检验,两组VAS评分在首次治疗前后、第2周末次治疗前后、末次治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05);时间与组别间有交互作用(P＜0.05)。组间比较,VAS评分从治疗第2周末开始出现显著差异(P＜0.05),治疗结束时有显著差异(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间点VAS评分比较 (,分)

表4 两组不同时间点VAS评分比较 (,分)

注:与同组同时间点比较1)P＜0.05;与同组首次治疗前比较2)P＜0.05;与同组第2周末次治疗后比较3)P＜0.05

F - 0.265 2.891 6.559 10.962 13.063 11.137 P - ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.4.4 两组每例样本VAS评分变化趋势

两组每例样本VAS评分变化趋势见图1、图2,可以看出明显的疼痛缓解的变化趋势。

图1 对照组样本VAS评分变化趋势

图2 观察组样本VAS评分变化趋势

4 讨论

中央型腰椎间盘突出症中,腰椎间盘纤维环在各种原因下被挤压、后移、破裂,致髓核脱出,突入椎管,压迫脊髓或脊神经根引起股神经或坐骨神经病变的症候群[4-5],在受寒、外伤、姿势不当等诱因下,患者出现腰痛伴或不伴下肢牵滞、麻木、酸痛、乏力等症状,或单纯下肢症状,严重影响患者的生活质量[6-8]。本病属于中医学“腰腿痛”“痹证”范畴[9-10]。《素问·脉要精微论》:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”《素问·至真要大论》:“阴痹者,按之不得,腰脊头项痛……病本于肾。”均指出本病是基于肾精亏虚这一基础的病理改变所发生的一种“筋”病,多为跌仆损伤或风寒湿邪侵袭引发[11-12],因此治疗上以祛风散寒、温阳通络、活血化瘀、通络止痛为原则[13-14]。

电针治疗腰椎间盘突出症,是在毫针针刺后于相应穴位上接上电极,给与穴位持续性的针感刺激[15-16]。吴耀持根据“陆氏针灸学术思想”中“权衡缓急,处方配穴有常有变”为指导,结合经络理论和腰椎间盘突出症的好发节段,拟定腰椎间盘突出症针灸治疗的基本方为命门、腰阳关、十七椎、环跳、委中[3]。命门位于督脉下腰段,有提升督脉阳气汇聚之功效[17-18];腰阳关和十七椎穴位于腰椎间盘突出症好发区域L4-5和L5-S1间,刺激对应的脊髓节段更可激发两穴经气,缓解症状;有研究表明[19],针刺环跳单穴对腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛的各主要症状及体征均有改善,临床症状及体征改善程度前四位的是腿痛、腰部压痛、腰痛症状及直腿抬高试验;委中为足太阳膀胱经之合穴,《四总穴歌》中载“腰背委中求”,委中穴对腰背部疾患的疗效可见一斑[20]。电针对腰椎间盘突出症的治疗作用机制主要体现在缓解肌肉痉挛、促进炎性物质吸收和神经功能恢复、促进中枢释放多种止痛物质等方面[21]。有探索电针治疗腰椎间盘突出症最佳参数方案的研究表明[22],用不同频率的电针结合推拿治疗腰椎间盘突出症,能缩短疗程,连续波4 Hz的疗效优于1 Hz和30 Hz。通过电针治疗前后的肌电图检查发现,治疗后F波传导速度提高、潜伏期变短,表明受损的神经根的神经功能得到恢复和改善。同时,电针治疗腰椎间盘突出症的远期疗效也是稳定的[23]。

杵针疗法是成都中医药大学名老中医李仲愚主任医师研究发展起来的一种独特治疗方法,其特点是在无需破皮的条件下起到治疗效果,有疏筋通络、行气活血、调和阴阳等功效[24]。杵针针具共有四件,分别是七曜混元杵、五星三台杵、金刚杵、魁星笔,本试验选择前两者在面积较广的腰部作按摩治疗,取其“针尖椭圆如卵形,可作按摩之用,主治邪在分肉之间的疾患”之意[25]。杵针所使用的穴位与针灸常用穴位有所不同,其一个穴位名称包含的范围更大,是三维立体构成的空间整体而不是单个点面结构,比如杵针主穴的大椎八阵穴、河车脑椎段、河车椎至段等[26],八阵穴是以某一常规穴位为中心,围绕此中心、相同半径、八个方向上的八个点,加上中心本身,构成一个穴位整体,比如腰阳关八阵穴,即腰阳关和以腰阳关为中心的周围八个点共同构成的穴位整体[27],河车路并不是一条二维的线,而是身体上两穴之间构成的一段通道,气血在此交换,背腰部河车路有支撑身体、保护相应节段、保持脊柱正常背伸的作用[28]。

本试验采用电针连续波4 Hz刺激以及七曜混元杵结合五星三台杵点叩和推拉按揉,以患者感受到可以承受的酸胀得气感为刺激强度的标准。在治疗前、治疗第2周末、治疗后均进行一次JOA量表评分(共3次)进行阶段性的临床效果评价,在首次治疗前后、第2周末次治疗前后、末次治疗前后均进行一次VAS评分评估以评价治疗的长期和短期镇痛效应,研究结果表明,针刺治疗与时间之间是有交互作用,即治疗时间长短是影响到疗效的重要因素,电针结合杵针治疗中央型腰椎间盘突出症在治疗的第4周的临床疗效和JOA量表评分与单纯电针治疗比较有显著差异,在镇痛效应上电针结合杵针治疗在治疗的第2周末开始体现出与单纯电针治疗的显著差异。

有研究表明,杵针治疗可以改善骨骼、肌肉、韧带等软组织结构失去各自在生理位置上的互相约束、互相支撑后发生的“气血不通、筋骨失和”状态[29]。骨关节和周围软组织逐渐发生相对位置改变,两者之间的平衡被打破,这一过程没有得到及时纠正会逐渐转化成一种慢性退行性改变,各种诱因下可表现为肿胀、疼痛、关节活动范围受限等临床症状,即腰椎间盘突出症发生的病理基础[30]。具体看中央型腰椎间盘突出症病变椎间盘周围的内环境,健康髓核周围的封闭的状态被打破后,髓核后突时机体免疫机制启动,将其作为异物,产生与髓核的糖蛋白及6-蛋白质物质对抗的抗体,从而激发自身免疫,大量炎性细胞聚集,刺激周围的神经和肌肉,引起腰部板滞疼痛以及腰腿痛症状[31]。

刘泽恩[32]以杵针结合热疗法治疗混合型颈椎病,选穴为大椎八阵穴,以点叩、升降、分理手法等操作,发现杵针结合热疗法的疗效较单纯热疗法更好(P＜0.05);Wang YZ等[33]研究杵针镇痛的作用机制,认为从神经解剖学的角度,杵针刺激深部区域兴奋到粗神经纤维,抑制由细小神经纤维传入的痛信号,从而减轻痛感。

本试验结果表明,电针结合杵针治疗中央型腰椎间盘突出症,杵针点叩、推拉、按揉等产热刺激使血管扩张,大面积穴位群的立体刺激可以放松肌肉和松解炎性神经根粘连,加之电针刺激本身的促炎症吸收、镇痛和缓解肌痉挛的作用,使疗效叠加,而临床疗效的体现中,时间是一个重要影响因素,在4周治疗过程当中,疗效随时间累积,两组治疗效果较前都有明显改善,电针结合杵针对疼痛的缓解从治疗第2周末即明显,两组样本在治疗过程中VAS评分变化图可以看出明显的疼痛缓解的变化趋势。

本试验仍有不足之处,只采用了主观指标,在探索电针结合杵针作用机制的过程中没有具体的指向性,有待进一步的研究。