围绝经期综合征针刺治疗疗效影响因素的Cox回归分析

徐颖,黄微珍,杨洋,李斌

(1.温州市人民医院,温州 325000;2.浙江大学附属杭州市第一人民医院,杭州 310006)

围绝经期综合征(peri-menopausal syndrome,PMS)是女性由于卵巢功能衰退,下丘脑及垂体功能退化,雌激素减少而引起的一系列以自主神经功能失调为主的症候群[1-2]。本病属中医学“绝经前后诸证”范畴[3-4],现代医学多采用对症处理和激素替代疗法改善症状,但同时也增加了罹患乳腺癌、子宫内膜癌的风险[5-6],不适合长期使用。针灸在改善PMS症状方面疗效良好[7-9],已成为临床治疗PMS的重要方法之一,但由于个体差异较大,针灸治疗疗效还有待进一步提升,且探析影响针刺治疗疗效的相关因素可为临床治疗策略的制定提供一定的依据,笔者搜集了温州市人民医院住院治疗患者的病例资料进行回顾性研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用回顾性分析方法,收集温州市人民医院 2015年3月至2018年3月入住针灸推拿科的PMS患者的病例资料,共搜集480例,均为女性,年龄40～55岁,平均(51±8)岁,挖掘病例资料中基本信息、治疗前后评价量表信息、治疗前后血清相关指标信息及患者对针灸治疗相关评价等信息。

1.2 诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]设定诊断标准,①年龄40～55岁女性,有月经不调、烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、头晕、头痛、胸闷、情志异常、记忆力减退、血压波动、腰腿酸痛等症状;②内分泌测定可有雌二醇(E2)降低或出现促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)升高。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②住院并完成了 4周针刺治疗者;③处于绝经过渡期,即月经周期较以往相差7 d以上,且1年内出现此类现象3 次以上者;④不伴有严重心血管病、恶性肿瘤者。

1.4 针刺方法

取三阴交、太冲、关元、肝俞、肾俞、子宫、百会、足三里穴。患者取侧卧位,选用华佗牌0.30 mm×40 mm毫针,三阴交、太冲、关元、子宫、足三里直刺1寸,百会向后斜刺1寸,肝俞、肾俞向脊柱斜刺1寸,得气后行提插平补平泻手法,留针20 min,5 min间歇行针1次。每日1次,连续针刺5 d停2 d,治疗4周。经期停针。

1.5 评价方法及疗效标准

1.5.1 绝经症状评价量表(MRS)

共有11条,评分标准根据症状严重程度等划分5个不同的等级,依次对应0～4分。总分为各条评分的总和,且总分越高,代表症状越严重。治疗前及治疗后每周进行评分。

1.5.2 绝经期生存质量评分(MENQOL)

共有29种症状,包括烘热(一阵一阵发热)、盗汗(夜间睡着后出汗)、白天汗自出、对自己生活不满意等。根据症状,从0～6中选择出一个等级,0表示根本不影响;6表示极度影响。各症状评分之和即为MENQOL评分。治疗前及治疗后每周进行评分。

1.5.3 焦虑自评量表(SAS)

由20个条目组成,主要评定症状出现的频度,1～4分依次代表症状从无、有时、经常、持续状态,总分越高代表越焦虑,评分大于50分即为存在焦虑。治疗前及治疗后每周进行评分。

1.5.4 抑郁自评量表(SDS)

由20个条目组成,包含4个维度,1～4分依次代表症状的严重程度等级,总分越高代表抑郁程度越重,评分大于40分即为存在抑郁。治疗前及治疗后每周进行评分。

1.5.5 血清性激素水平

清晨静脉抽血 5 mL,及时行血清促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)检验。于治疗前、治疗第4周时进行检测,所有检测须在月经期的第2～4天进行,已停经患者则随时检测。

1.5.6 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[11],结合 MRS、MENQOL、SAS、SDS评分评定疗效。各评分相加,与治疗前评分比较。

临床痊愈:潮热及出汗、情志异常等临床症状消失,疗效指数＞90%。

显效:临床症状均明显改善,疗效指数75%～90%。

有效:临床症状好转,疗效指数30%～74%。

无效:临床症状无明显变化,疗效指数＜30%。

疗效指数=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

1.6 统计学方法

采用临床数据管理办法,将病例资料进行医学编码、双人双录、一致性审查、疑问校正、盲态审核、数据转换和锁定。采用SPSS25.0软件进行统计分析。计量资料先进行正态性检验,符合正态分布者以均数±标准差表示,用重复测量资料分析。计数资料采用卡方检验,疗效统计后将各因素进行二分类,用卡方检验进行单因素分析,筛选出与患者疗效相关的因素,采用结局(是否有效)与时间相结合分析的生存分析进行统计描述和统计推断,统计推断采用K-M法,采用Cox回归分析进行疗效影响因素的分析。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 针刺治疗围绝经期综合征总体疗效情况

纳入的480例PMS患者共有390例患者评定为有效,总有效率为81.3%。其中痊愈92例,占19.2%;显效128例,占26.7%;有效170例,占35.4%;无效90例,占18.7%。

2.2 针刺对围绝经期综合征患者量表评分的影响

纳入的480例PMS患者治疗前后各量表评分结果见表1。与治疗前比较患者 MRS、MENQOL、SAS、SDS均较治疗前显著改善(P＜0.05)。说明针刺治疗对PMS患者症状有显著改善,且能明显改善患者的情绪状态。

表1 围绝经期综合征患者治疗前后各量表评分比较 (,分)

表1 围绝经期综合征患者治疗前后各量表评分比较 (,分)

注:与治疗前比较1)P＜0.05

时间 例数 MRS MMENQOL SAS SDS治疗前 480 18.06±4.76 68.95±13.14 39.56±6.48 38.44±4.53治疗后 480 12.74±3.511) 51.67±16.281) 30.58±5.921) 32.87±4.421)

2.3 针刺对围绝经期综合征患者血清性激素水平的影响

与治疗前比较,治疗后患者血清性激素水平均值均有一定的改变,FSH、LH有所下降,E2有所上升,但差异均无统计学意义(P＞0.05),由此可见,针刺对 PMS患者血清性激素水平的影响在针刺 4周尚不能体现,详见表2。

表2 围绝经期综合征患者治疗前后血清性激素水平的影响 (,分)

表2 围绝经期综合征患者治疗前后血清性激素水平的影响 (,分)

时间 例数 FSH LH E2治疗前 480 61.44±21.38 28.78±14.36 88.37±32.28治疗后 480 57.89±23.55 26.97±15.72 91.45±38.12

2.4 围绝经期综合征患者起效时间的生存分析

480例患者中,无效共 90例(18.2%),有效共 390例(81.3%),截尾数据90例,删失率18.8%,整体中位有效时间为21 d,7 d、14 d、21 d、28 d有效率分别为6.0%、27.1%、41.7%、6.5%。将针刺得气感强弱分为两组,根据log rank检验结果可知两组曲线,χ2=18.118,P=0.000,可认为两者曲线存在不同。由两组生存曲线比较图可知,针刺得气感强组曲线较低,下降较快,所以针刺得气感较强的患者有效率高,起效快。若将患者是否伴随有焦虑抑郁分为两组,根据log rank检验结果可知两组曲线,χ2=34.929,P=0.000,可认为两者曲线存在不同。由两组生存曲线比较图可知,不伴有焦虑抑郁患者曲线较低,下降较快,所以不伴有焦虑抑郁患者针刺治疗有效率高,起效快,详见图1。

2.5 针刺治疗围绝经期综合征有效的单因素分析

经过单因素分析后,患者病程、糖尿病、焦虑、抑郁、施术医生级别、针刺得气感强弱、首次接受针灸疗法及血清FSH、LH、E2水平与患者疗效相关,而患者年龄、病情、高血压、心脑血管疾病、出现针刺不良反应与患者疗效无关。相关因素具体结果见表3。

图1 围绝经期综合征患者起效时间的生存分析

2.6 针刺治疗围绝经期综合征疗效影响因素的Cox多因素回归分析

以针刺治疗 PMS是否有效为因变量,结合专业相关知识及文献报道纳入单因素分析中有统计学意义的因素进行分析,将患者病程、糖尿病、焦虑、抑郁、施术医生级别、针刺得气感强弱、首次接受针灸疗法、FSH、LH、E2水平放入Cox回归模型进行多因素分析(α入=0.05;α出=0.1),结果显示针刺得气感强、FSH＜40 IU/L、病程初发、伴有焦虑、伴有抑郁5项因素与针刺疗效相关,且差异具有统计学意义(P＜0.05)。其中针刺得气感强、FSH＜40 IU/L、病程初发与针刺疗效呈正相关,伴有焦虑、伴有抑郁与针刺疗效呈负相关,详见表4。

表4 针刺治疗围绝经期综合征疗效影响因素的Cox多因素回归分析

3 讨论

随着医疗卫生水平的不断提高,人类寿命不断的延长,进入中老年期的妇女形成了一个庞大的群体,据统计,我国40～60岁妇女占有11.28%,而预计到2030年50岁以上的妇女将增加到2.8亿以上[12]。围绝经期综合征是中老年期妇女常见的疾病之一,患者因症状反复出现,复杂多样,严重影响生活质量[13-15],因此,开展妇女更年期的保健工作将有益于妇女老年疾病的防治,为老年期健康打下基础。

针灸疗法是中医外治疗法的一种,因绿色、安全、有效逐渐进入到公众视野,而且需求日益增多,在治疗PMS上有诸多研究者做过相关研究,多个临床试验显示针刺治疗有着确切的疗效[16-18],面对复杂的PMS症状表现,如何提高患者治疗的有效率,增强医者对适合针灸治疗患者的辨识度与选择性,为此,有必要对影响患者疗效的相关因素进行系统研究。

本研究从针刺治疗PMS疗效及疗效相关影响因素进行了初步探索。研究结果提示针刺治疗PMS有较好疗效,总有效率达81.3%。但疗效以改善临床症状表现为主,对血清相关激素的影响不明显,与以往研究结果一致[19-22],可能与 PMS患者住院治疗时间短,针刺干预时间较短(4周)有关。而针刺治疗PMS疗效评定中存在18.7%无效,说明针刺治疗PMS疗效存在一定的差异。因此,本研究以患者疗效作为结局探讨了相关因素对疗效的影响,进行了单因素和多因素分析,旨在揭示影响针刺疗效的相关因素,从而为临床治疗策略的制定提供依据。

本研究针对接受针刺治疗的480例PMS患者的临床资料进行生存分析,单因素分析结果提示患者病程、糖尿病、焦虑、抑郁、施术医生级别、针刺得气感强弱、首次接受针灸疗法及血清FSH、LH、E2水平与患者针刺疗效相关,总体来说,当患者为初次发病,不伴有糖尿病、焦虑、抑郁基础疾病,施术医生级别较高,针刺得气感较强,首次接受针灸疗法,血清激素水平相对正常者疗效较好,起效时间较短。

多因素Cox回归分析结果表明,FSH＜40 IU/L、病程初发、针刺得气感强是针刺疗效好的正相关因素。FSH作为判断卵巢功能状态的重要指标之一,当≥40 IU/L时提示卵巢功能衰竭,本研究结果提示卵巢功能正常者较卵巢功能衰竭者针刺疗效高 1.555倍,B=0.441(B＞0),HR值 1.555＞1,95.0%CI(1.102-2.194)(P＜0.05)。若采用针刺干预时,是否可采用联合激素替代疗法控制FSH水平来提高针刺干预的疗效也有待于临床进一步验证。PMS患者症状反复发作,严重影响患者的生存质量,这也是导致患者反复就医的重要因素,本研究结果表明病程初发者针刺疗效较好,是反复发作患者的 1.825倍,B=0.345(B＞0),HR值1.825＞1,95.0%CI(1.306-2.732)(P＜0.05)。因此围绝经期患者应尽早接受治疗,基础医疗机构要加强科学知识普及以提高患者对疾病及治疗方法的认知度,做到早诊断、早治疗。针刺得气是针灸效应中重要的因素,古云:“气速至则速效,气迟至则迟效,气不至则不效。”本研究结果提示针刺得气感强是得气感弱的患者疗效的 3.325倍,B=1.201(B＞0),HR值 3.325＞1,95.0%CI(1.875-5.895)(P＜0.001)。因此,对于针感不强的患者通过手法或者借助其他工具增强得气感觉可能是增强疗效的途径之一,如是否可以借助埋线、电针等值得临床进一步验证。伴有焦虑、抑郁两项因素与针刺疗效呈负相关,两者B值均为负值,且HR值小于1,P值小于0.001,说明患者伴有焦虑、抑郁时影响针刺疗效,因此,在针刺治疗时应考虑两者的治疗,无论是配合西药还是中药或者针灸,焦虑抑郁状态的改善有助于提高针刺疗效。