应用透明导管鞘治疗高血压性脑出血的临床分析

赵君仪，王 雷，宁显宾

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

高血压性脑出血占卒中的10%～20%，是重要的死亡及致残性疾病.在神经外科尚未广泛开展的过去，内科保守治疗是治疗的首选.随着医学的发展，外科手术逐渐被人们接受.目前为止，高血压脑出血到底采用哪种方法治疗仍然存在争议.基底节区脑出血引起了明显的局部及全脑肿块占位效应，尽管有药物支持，依然会导致极高的死亡率及致残率.而手术清除血肿可减少对周围脑实质的损伤，缓解局部缺血，清除有毒物质，改善患者的预后[1].但传统手术的系统解剖及手术器械通过白质纤维束可引起脑白质的长期收缩，增加术后风险，如脑水肿、癫痫、静脉梗死[2].随着医疗技术的不断发展，我们引进了新型技术，即通过透明导管鞘清除高血压脑出血的皮质下血肿灶，它的圆柱形构造可对周围脑组织施加相对均匀的外力，相对于传统乳突牵开器可减少对周围脑组织的损伤，改善患者的预后.

1 临床资料

1.1 一般资料

选取北华大学附属医院神经外科临床确诊为颅内高血压性脑出血患者85例，其中，男58例，女27例，年龄40～78岁，平均(61.32±5.13)岁.将85例患者随机分为3组，其中，传统开颅组(对照组)27例，微创血肿清除术组(对照组)34例，透明导管鞘辅助显微镜开颅血肿清除术组(实验组)24例.对照组患者61例，男41例，女20例，年龄49～77岁，平均(60.21±9.02)岁.实验组患者男18例，女6例，年龄为40～78岁，平均(45.43±4.33)岁.

1.2 纳入标准

1)所有患者经临床确诊，均符合中华医学会1997年制定的《高血压脑出血(HICH)诊断标准》；2)基底节或者丘脑出血>30 mL；3)入院时间为发病后24 h内；4)家属、患者知情，并签署知情同意书.

1.3 排除标准

1)入院后患者病情迅速恶化，呼吸、心率等生命体征不稳，需要人工维持；2)严重的心肺功能疾病；3)发病后血压过高，舒张压>120 mmHg，收缩压>200 mmHg；4)家属、患者拒绝手术.

2 方 法

2.1 传统开颅血肿清除术

以右侧颞叶、基底节区脑出血为例.入手术室后，右侧额颞部术区常规碘伏消毒，以微创血肿穿刺点为中心，在右侧颞部行马蹄形切口，全层切开头皮，在头皮架子边缘止血.全层切开颞部肌肉，充分暴露颞部颅骨，用骨钻钻4个骨孔，再以铣刀形成四边形游离骨瓣，并扩大骨窗，充分减压.剪开硬膜，沿脑沟自然裂隙从颞叶脑表向深部探查，探入4.0 cm左右，见到暗红色的血凝块，清除，止血，留置皮下引流管，逐层缝合.

2.2 微创钻孔血肿清除术

患者术前行头部CT血肿定位，头皮穿刺点行长约5 cm切口，切开头皮，分离皮下，电凝止血.颅骨用电钻钻孔，骨蜡止血，电灼硬脑膜，十字切开硬脑膜，以血肿腔引流管垂直穿刺，深度约5 cm，见暗红色血液流出，穿刺点依据血肿的位置可随横线向前、向中间或者向后自由移动[3].尾端联结5 mL注射器，缓慢抽吸，至抽吸困难为止，一般为血肿总量的1/3～1/2 即可[4]，后连接引流袋.检查无活动出血，逐层缝合头皮.术后复查头部CT，根据血肿残留情况，可在血肿腔内注入冲洗液(生理盐水4 mL+尿激酶20 000 U)冲洗，然后引流，待冲洗液变得比较清亮后夹闭侧管，每次夹闭2～4 h后再开放引流.根据引流情况复查头颅CT，见血肿引出80%以上时即拔除引流管[5].

2.3 透明导管鞘辅助显微镜下清除血肿术

以68岁老年男性患者为例.患者左侧颞顶叶大面积脑出血，最大层面8.0 cm×4.2 cm，中线结构移位.头部CT见图1.全麻生效后，以左侧枕外粗隆上旁开4 cm，行S行切口，切开皮肤组织，以头皮夹及双极电凝止血，用乳突牵开器将切口撑开，常规铣刀开骨窗3 cm×4 cm，四周悬吊硬脑膜.见左侧顶叶表面隆起，脑室穿刺顶叶深1 cm，抽出暗红色血凝块约4 mL，随后选择透明导管鞘系统，透明导管鞘有多种规格，此次我们使用的透明导管鞘内径为7 mm，外径为11 mm，鞘管长7 cm，配合显微镜行血肿清除术.见图2.在显微镜引导下，将透明导管鞘系统推进到目标血肿.将透明导管鞘内径取出后，外鞘与病灶对接固定.双极电凝配合吸引器清除左侧颞顶叶血肿，共清除陈旧性血肿70 mL，术后复查头部CT.见图3.

2.4 统计学分析

3 结 果

各组血肿清除率、住院时间、意识清醒时间、手术时间、感染率比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；其中，微创组血肿清除率低于传统开颅组、透明导管组；微创组、透明导管组住院时间、意识清醒时间短于传统开颅组，透明导管组住院时间、意识清醒时间短于微创组；微创组手术时间短于传统开颅组、透明导管组，透明导管组手术时间短于传统开颅组；透明导管组感染率低于传统开颅组、微创组，传统开颅组感染率低于微创组(P<0.05).见表1.

表1 3组术后结果Tab.1 Postoperative results of 3 groups

注：*.与传统开颅比较P<0.05；#.与微创组比较P<0.05.

4 讨 论

高血压脑出血对患者的神经组织损伤大，预后差，易导致一系列严重并发症，包括血肿扩大、颅内压急剧增高、脑干受压、急性脑积水、癫痫、高热、感染等.高血压引起的幕上大面积脑出血短时间可造成患者死亡，严重危害患者的生命及预后.高血压脑出血是常见且预后较差的神经系统疾病.目前，公认的高血压脑出血手术治疗方案主要有传统的去骨瓣减压血肿清除术和各种微创血肿清除手术.

本研究对比传统开颅、微创钻孔血肿引流术、透明导管鞘技术，在患者预后、住院时间、术后感染率等方面透明导管鞘技术优于其他两种手术方式，患者住院时间短，住院总费用降低，并降低了手术感染的概率，减轻患者痛苦及家庭的负担.大面积脑出血一旦发生，快速地去除血肿可以最大程度降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，危急患者生命[6].

传统的大骨瓣开颅手术方法无疑可以大面积暴露血肿，为手术清除血肿提供方便，但大骨瓣开颅增加了患者及家属心理负担，并且在手术中损伤脑组织的可能性较大，术后还需行颅骨修补术.随着微创技术发展，微创钻孔技术也逐渐被神经外科手术采用，但对于新发脑内出血，初期仅为血凝块，血肿块较硬，钻孔后用注射器抽吸受限.4～5 d血肿块开始液化，变为陈旧性血液，那时抽吸较为容易.但对于大面积脑内出血患者由于脑组织受压，易形成脑疝，因此，挽救残存神经细胞迫在眉睫.

我们选择小骨窗开颅，应用透明导管鞘配合显微镜清除血肿，以透明管鞘为支撑通道，对周围组织损伤小，手术视野清晰，可以降低静脉充血和脑水肿的风险，潜在地减少术后并发症[7-9]，最大限度地保护脑组织，实为更加精细的操作.透明导管鞘内清除颅内血肿的手术较传统开颅手术具有微创、操作方便、损伤小、缩短手术时间的优势.与微创钻孔引流术相比，不需要留置颅内引流管及注入尿激酶，可减少颅内感染的风险，可更早更多地清除颅内血肿，减轻脑的继发性损伤，促进脑功能恢复.但透明导管鞘仍旧存在缺陷，若定位时有误差，导致插入管道偏离，轨迹不理想，可能会造成更大的血肿残留.精准地将透明导管鞘置于血肿中心，在清除中心血肿后，外周的血肿会向中心坍陷，所以即使较小的导管内径也仍然可以清除较多的血肿，且创伤小，其精准、高效、预后良好的优点得到临床认可.