加强医保病人的管理，完善护理工作

蔡一玲

【摘要】我国现今基本实现全面医保，医院中有90%的医保病人因详情种类不同，给医院管理带来很大的难题。本章从医院管理中存在的问题角度出发，探讨对这类问题的应对措施，让医保病人得到良好的治疗、合理检查、用药、收费的同时完成医、保、患三方的共同发展。

【关键词】医保病人，管控

近年来国家积极落实医保管控制度、规范医疗行为，控制医疗费用中存在的不合理情况，用较为低廉的价格优化服务，保证医疗管控有健康持续的发展。全校职工替换了思想、更新了观点、增加了医疗管理，并且归纳了工作经验，让医保工作获得更好的经济效益与社会效益。

一、医保管理中存有的问题

（一）基础医疗保障要求和参保人的矛盾

本国现行的是“低水平、广覆盖、报基本”的医疗保障制度和“以收定支”的管理原则。医保办理机构多依据各地基金与财政情况对所有参保人员的权利进行限制，对定点医疗结构也有很大的约束。但是因为政策宣传方面并未落实好或过分强调可享受权利和政策优惠，而忽略医保政策中受到限制的层面，导致参保人只对医保相关政策有较浅的认识。在医院没有提供不断增多的医疗需要时容易导致医患关系紧张，让医患沟通和医院监管工作不能增加。

（二）医院兼顾临床治疗和医保费用控制难度大

为让全部参保人员得到安全、高效、便捷的医疗服务，医生先考虑医疗安全和疗效。若从医保管理角度分析是要对医保病人的费用进行控制，让一些临床医生对病情需要进行更深入的调查或在复查时发生大病重病不敢做的情况。尤其是高科技技术的发展和药物的更新，并且基于患者个体化治理原则，让义务人员在治疗中不能使用。因此仅保证病人的质量安全和提升医疗质量，而且要熟悉各种医保政策和费用，工作压力很大，导致医务工作者有很大的抵触情绪。

（三）医保结算模式与付费方式对医院经营发展的影响

当前先行的医保结算方式主要是项目结算、单元付费和病种类付费等支付方式。单独的付费模式和项目付费代表后付费制度，不但让医疗费用不能有效控制，且医生受到的利益驱动大，产生诱导过大的行为。医疗机构不但应该承受很大的医保超支费用，还让医院资金进行大量流动的积累。当政府补偿不到位的情况下，医保经办机构把医保基金超支的风险增加并转接给医院，限制了医院经营困难程度。

二、医院对医保所采用的措施

（一）建立医保管控小组

建立院长带领、各科室主任为成员的医保管控小组，并且抽调有高素质且责任性强的人员专职从事管理工作。

（二）组织协调医保管理

医保处协助整个医院的管理工作，让涉嫌医保的事项各部门都可以共同协作完成，互相配合处理。监督各科室医保病人的给药状况，分析医保病人费用超支出原因，让医院医保管理工作上线贯通，科学快速运转。

（三）改进结算方式

根据病情的不同定额结算才更为科学合理，体现以人为本的原则。比如小病按照社区医院的收费标准定额，大病按三级医院收费标准定额。防止有大病小病都均值结算，让患有重病人员得不到应该的治疗，不能体现医保制度的互助性原则。

（四）根据社会发展完善规定

依据社会的不停发展应及时健全医疗保险有关政策和规定。包括疾病报销的方位、药瓶目录等。医疗机构作为保险工作的主要参与者，医疗保險政策的动态管理和有关细则的制定必须有医院专家和医疗机构管理专家的参加，专业工作人参与定会让决策更为科学合理。

三、规范行为，合理收费

（一）自费项目

如果全额自费必然造成医保病患过高的个人担负额度。医院应该充分发挥医保目录中甲级药物的作用，进过减低医保病人的范围用药与检查治疗，把医保病患所负担的降低，落实保障医保病人的利益。

（二）自付项目

一些自付项目和全额自费项目同样没有纳入医保统筹分档结算中，这部分费用直接让医保病患支付，患者如果是双疾病人住院，住院处护士应及时提醒，将自付的金额、有关胎儿的检查与质量单独列出来，请病人医保结算。

（三）天数项目

当前医院在保障医疗质量基础上尽最大可能减少病人的住院天数，不但要降低医保患者所担负的压力，还要确保医保统筹资金的科学支出，保证医保患者除当天结算不会发有延迟情况。

（四）支出项目

科学控制药物的费用支出，根据“以药养医”的状况是近年来医院研究处理的重点问题，同样也是医疗保险管控部门需要解决统筹金额超支的方法之一，医疗保险控制部门、医疗机构、药品生产流通3项制度的改革必须同时进行，做到医疗服务质量的提高、对药品价格严格执行，让医保病人出院带药最多不能超过7天，中药的煎熬控制保持在7日内，同时不能携带注射类和出院诊断无关的药品。

（五）积极配合，营造医保和谐氛围

医院在处理医疗保险管控中不仅要严格控制，还要向外扩展，获得上级医保管控机构以及社会各方的支持与认同。在真实的工作过程中一方面应增加和医保部门的沟通，互相配合、共同促进，让医保控制部门深入了解医院以及影响医疗费用的各种因素，建立和谐的医保氛围，力求做出政策性弥补。另一方面应自行接受医保办理部门的监控，进行改良机构的监督和指导，自行接受广大参保人员与行业自律，进而推进医保经办机构的规范化和专业化管控。

四、结束语

在近几年的工作实际中我们摸索处理一套适用于市场环境和经济需要的医保护理管控制度，同时获得社会的广泛认可，得到很好的社会收益。伴随医疗制度的革新和社会医保保险不断进展，需要我们不停健全和探索一套科学、合理的工作机制，社会保险事业提供更优质的护理服务。医院需要吃透有关侦测规定，制定出最符合医、报、患三方利益的控制方法与措施才能切实采取医保政策，为所有参保人员提供高效的服务，达到医、保、患三方共赢和谐的局面。

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