乳腺叶状肿瘤的乳腺X 射线摄影及MRI 表现

段艳廷，李 辉，何毛伟，付丽媛，钟 群，肖 慧，许尚文，陈自谦，

（1.蚌埠医学院福总教学医院影像科，福州350025；2.联勤保障部队第900 医院医学影像中心，福州350025；3.北仑区人民医院普外科，浙江宁波315800）

0 引言

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）是一种少见的乳腺纤维上皮类肿瘤疾病，由丰富的纤维样间质细胞和良性的上皮成分组成，占原发乳腺肿瘤发生率的0.3%～1.0%[1]。其病理表现多样、生物学特性复杂、复发率及转移率很高，手术必须扩大切除[2]，因此提高术前诊断准确率至关重要。目前，乳腺X 射线摄影是诊断乳腺叶状肿瘤的常用检查方法，但诊断准确率较低，影像学表现缺乏特异性。近年来，随着MRI逐渐用于临床诊断乳腺叶状肿瘤，其术前诊断准确率也在不断提高。而关于乳腺钼靶X 射线摄影联合MRI 诊断乳腺叶状肿瘤的研究较少见。对此，本文对18 例乳腺叶状肿瘤的乳腺X 射线摄影及MRI 影像资料进行分析，并与病理结果对照，旨在提高对乳腺叶状肿瘤的认识及术前诊断准确性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集本院2014年11月至2019年2月经手术病理证实的乳腺叶状肿瘤18 例，均为女性，年龄28～64 岁，平均年龄46 岁，且均为单侧单发。本研究中2例交界性叶状肿瘤患者有同侧乳腺纤维腺瘤病史。所有病灶均经手术切除及病理证实，良性8 例，交界性9 例，低度恶性1 例。病程最短2 个月，最长7 a。18 例患者均无诱因偶然扪及肿块，其中7 例肿块呈进行性增大。体查结果：10 例肿块质硬，8 例质地中等；14 例病灶边界清楚，4 例边界欠清；13 例肿块活动度好，5 例活动度欠佳；16 例病灶无压痛，1 例有轻压痛，1 例压痛明显；1 例患者肿块处皮肤有红肿，1 例患者皮肤乳晕下方可见皮纹改变，患者均未触及肿大淋巴结。随访发现，本研究中1 例良性叶状肿瘤及2 例交界性叶状肿瘤术后复发。

1.2 检查方法

1.2.1 乳腺X 射线摄影

18 例患者均进行了乳腺X 射线摄影检查，采用Siemens（Mammomat Novation）全数字化乳腺X 射线机摄影系统，患者取站立位，常规取头尾位（craniocaudal，CC）及内外侧斜位（mediolateral oblique，MLO）摄片。采用全自动曝光或手动曝光模式，一般投照条件为22～35 kV、30～300 mAs，根据患者体型取角度，角度范围40～65°（常取45°），特殊需要患者增加其他投照条件。

1.2.2 MRI 检查

18 例患者中5 例进行了MRI 平扫及动态增强（dynamic contrast enhancement，DCE）扫描，采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超导MR 扫描仪乳腺专用4 通道表面线圈，患者取俯卧位，头先进，双乳自然置于MRI 检查线圈内。MRI 常规扫描序列的扫描参数详见表1。动态增强扫描：所用对比剂为Gd-DTPA（钆喷酸葡胺），以高压注射器经肘静脉注射，流速2.0～2.5 ml/s，剂量0.2 ml/kg，对比剂注射完毕后以相同流速注射生理盐水15 ml。扫描结束后将图像上传至工作站，测量病灶的时间-信号强度曲线（timesignal intensity curves，TIC），将图像传输至Siemens Magnetom Skyra 工作站，基于乳腺动态增强T1WI 定量灌注的数据资料，通过灌注软件获得5 种灌注伪彩图，分别为流入（wash-in）图、流出（wash-out）图、达峰时间（time-to-peak，TTP）图、最大信号强度投影（maximum intensity projection，MIP）图及阳性强化积分（positive enhancement integra，PEI）图。

表1 MRI 常规扫描序列扫描参数

1.3 图像分析

由2 名高年资主任医师独立对所有病例图像资料进行分析，意见分歧时经讨论得出一致结果。主要观察、记录病灶的位置、形状、大小、形态、密度/信号、边界、内部钙化、周围增粗血管影、晕征、分隔、强化是否均匀及强化方式等。

1.4 病理分析

手术切除大体标本或穿刺后病理标本进行固定、石蜡包埋、切片、染色，利用光学显微镜观测肿瘤的病理特征，依据世界卫生组织制定的乳腺肿瘤组织学标准，根据肿瘤的间质细胞密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死5 个方面将肿瘤性质分为良性（Ⅰ级）、交界性（Ⅱ级）和恶性（Ⅲ级）。

2 结果

2.1 X 射线表现

交界性乳腺叶状肿瘤典型病例X 射线图像如图1 所示。叶状肿瘤病灶X 射线表现可呈深分叶，肿块周围可见晕征，如图1（a）所示。18 例乳腺叶状肿瘤中病灶位于右乳11 例、左乳7 例；病灶呈圆形4 例、分叶14 例，其中深分叶9 例[如图1（a）所示]；病灶大小1.0～13 cm。18 例病灶中，高密度及稍高密度分别占61%、39%，良性肿瘤高密度更多见（75%）；边界清晰13 例；乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and date system，BI-RADS）分级≤3级的有12 例；3 例病灶周围伴有增粗血管影；7 例病灶伴有晕征[如图1（a）所示]；3 例患者伴周围血管扩张；1 例临近皮肤变薄；1 例低度恶性叶状肿瘤局部侵犯周围脂肪组织；均不伴有乳头溢液、乳头凹陷、皮肤增厚和腋窝淋巴结肿大。X 射线表现与病理分级对照详见表2。

2.2 MRI 表现

交界性乳腺叶状肿瘤典型病例MRI 图像如图1所示，MRI 灌注伪彩图、增强图如图2 所示。

叶状肿瘤病灶T1WI 可见片状高信号出血区、T2WI-FS 及轴位增强表现出现低信号且无强化的分隔及高信号且无强化的囊性裂隙，如图1（b）～（d）所示。

图1 交界性乳腺叶状肿瘤X 射线、MRI 及病理结果图像

表2 乳腺叶状肿瘤病灶X 射线表现与病理分级对照

本研究中5 例患者进行了MRI 检查，其中良性肿瘤3 例、交界性肿瘤2 例；病灶位于右乳3 例、左乳2 例；病灶大小2.0～13.0 cm，均为分叶状，且边界清晰。平扫时，4 例肿块T1WI 为低信号，1 例为等信号，1 例患者病灶T1WI 上见高信号斑片影，病理证实瘤内出血[如图1（b）所示）]；T2WI 均为高信号，其中4 例信号不均匀；5 例肿块T2WI-FS 上均出现低信号且无强化的分隔[如图1（c）、（d）所示]，在T2WIFS 序列上2 例出现囊性信号裂隙[如图1（c）、（d）所示]；4 例肿块弥散加权像表现为高信号，1 例表现为混杂信号。动态增强扫描均表现为早中期明显强化，其中4 例不均匀强化、1 例均匀强化，动态增强TIC类型中渐增型（Ⅰ型）1 例、速升缓降型（Ⅲ型）1 例、平台型（Ⅱ型）3 例[如图2（f）、（g）所示]；2 例患者经Siemens Magnetom Skyra 后处理得到基于动态增强扫描的T1WI 定量灌注参数伪彩图均显示wash-in增高、wash-out 增高、TTP 提前、MIP 升高及PEI 升高[如图2（a）～（e）所示]。5 例乳腺叶状肿瘤病灶MRI表现与病理分级对照详见表3。

图2 交界性乳腺叶状肿瘤MRI 灌注伪彩图、增强图及病理结果图像

表3 5 例乳腺叶状肿瘤病灶MRI 表现与病理分级对照

2.3 病理结果

18 例病灶均经手术病理证实，良性肿瘤8 例、交界性肿瘤9 例、恶性肿瘤1 例。

3 讨论

3.1 定义与病理

乳腺叶状肿瘤属于双向分化的纤维上皮类病变。2003年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将该肿瘤重新命名为叶状肿瘤[3]。由于其病理表现多样、生物学特性复杂，各种病理性质的乳腺叶状肿瘤都具有较高的复发率[4]，手术入路及肿瘤阴性切缘是影响乳腺叶状肿瘤无复发生存期的独立影响因素[5]。Kuo 等[6]建议对巨大肿瘤术前进行化疗，若肿瘤侵犯了胸壁，术后再予以早期放疗可以防止复发。Pimiento 等[7]研究认为复发时可以出现组织学级别升高的现象。本组1 例良性病灶术后4 a 复发升级为交界性叶状肿瘤，2 例交界性叶状肿瘤术后复发，病理结果提示病灶内肿瘤细胞核分裂象增加。交界性和恶性肿瘤远处转移率近22%[4]。乳腺叶状肿瘤主要通过血性转移，好发转移部位依次是肺、骨、肌肉和软组织等，淋巴结转移少见[8]，本组病例均未发现有远处转移的征象，可能与病例数不足有关。

3.2 临床表现

乳腺叶状肿瘤好发年龄40～50 岁[9]，本组病例年龄为28～64 岁，平均年龄46 岁，与文献符合。本组病例2 例交界性叶状肿瘤患者有同侧乳腺纤维腺瘤病史。本病通常绝经前、多产和哺乳者相对多发，目前病因不清，可能与雌激素水平和代谢紊乱有关[10]。且通常单侧乳房单发病灶，左右两侧累及率大致相同，本研究中18 例患者均为单侧单发。Esposito 等[11]认为肿块短期内迅速增大有助于叶状肿瘤的诊断。体查主要表现为偶然扪及无痛性肿块，触诊肿块质硬，边界清晰，活动度可，肿块体积增大可压迫表面皮肤，皮下见扩张静脉，严重者可形成溃疡，局部隆起和邻近组织浸润，本组1 例低度恶性叶状肿瘤可见邻近脂肪浸润。

3.3 乳腺X 射线及MRI 表现

乳腺叶状肿瘤X 射线多表现为边界清晰、类圆形或分叶状的高密度肿块，周围可伴有晕征，钙化少见。刘万花[12]认为分叶是叶状肿瘤的特征性表现，可分为浅分叶（分叶深度＜3 mm）和深分叶（分叶深度＞3 mm），深分叶多见，本组14 个病灶呈分叶状，其中深分叶9 例。文献报道[13]形成分叶的原因可能是：（1）肿瘤的多中心性生长；（2）肿瘤增长的不平衡性；（3）肿瘤周围组织的影响；（4）肿瘤出血，囊样改变。肿块较大者可压迫推移周围正常组织，形成清晰的低密度晕征，Tan 等[14]研究发现叶状肿瘤周围存在晕征。本组研究中伴晕征者占39%。同时，Tan 等[14]亦认为由于叶状肿瘤的生长速度快，钙化少见。文献报道钙化大都是不规则、粗大的颗粒状，少数为细小多形性[15]。姚建莉等[10]研究发现，3 例恶性叶状肿瘤伴有细小钙化，认为细小点状钙化提示肿瘤恶性可能性大。本研究中未发现钙化，可能与病例不足有关。

典型乳腺叶状肿瘤的MRI 多表现为边界清楚的卵圆形或分叶状肿块，T1WI 呈低或等信号，T2WI呈高信号，且有报道称乳腺叶状肿瘤伴有分隔[16]，本研究中5 例患者病灶T2WI-FS 上均出现低信号且无强化的分隔。Balaji 等[17]认为T1WI 以低信号为主，出现高信号时与出血相关。侯伟伟等[18]研究发现肿块T1WI 以等信号为主，内夹杂小灶性高信号影，病理证实为出血灶，认为可能与肿瘤生长过快有关。本研究中，1 例患者病灶T1WI 上见高信号斑片影，病理证实为瘤内出血。Balaji 等[17]认为在T2WI-FS 序列上，肿块内出现高信号的囊性裂隙有利于叶状肿瘤的诊断。本研究中2 例出现囊性信号裂隙。有研究认为初始期表现为快速强化有利于叶状肿瘤的诊断[19]，本研究中5例患者均表现为早中期明显强化。动态增强初始期快速强化的原因可能是叶状肿瘤产生血管生成因子，使血管生成增加，这种血管生成因子刺激肿瘤的间质细胞和上皮成分增长[20]。因叶状肿瘤内部易出现出血、坏死、囊变，故而通常为混杂强化[19]，本研究中4 例表现为不均匀强化。

乳腺X 射线可显示乳腺肿块的密度、分叶状轮廓及钙化等，MRI 包括动态增强MRI、弥散加权成像等，可从形态学、血流动力学、水分子弥散及生物化学等方面对乳腺叶状肿瘤进行多模态分析。本研究联合MRI 与乳腺X 射线摄影对乳腺叶状肿瘤进行研究，有利于提高术前诊断准确率，为临床确定手术方案提供更丰富的信息。但本研究也具有一定的局限性：一是本研究中乳腺叶状肿瘤的病理类型以良性、交界性为主，恶性仅1 例，对分析不同病理类型的乳腺叶状肿瘤影像表现有一定局限性。二是本研究的病例数偏少，只有18 例患者参加了统计分析，并且仅获得5 例患者的MRI 资料。在未来的研究中将招募更多的患者，以获得更可靠的结果。

综上所述，乳腺叶状肿瘤常表现为可触及的、无痛的、边界清晰的乳腺肿块，可短期迅速生长。乳腺X 射线表现缺乏特征性，本身的良、恶性征象难以鉴别，但对于体积较大、分叶状、边界较清的高密度肿块，且近期提示增大，可考虑叶状肿瘤的可能性。T2WI-FS 序列及增强表现出现低信号且无强化的分隔及高信号且无强化的囊性裂隙、增强扫描早中期明显强化均有助于乳腺叶状肿瘤的诊断。故MRI 结合全数字化乳腺X 射线摄影有助于提高乳腺叶状肿瘤的诊断准确率。