新型冠状病毒肺炎防治中的中医观

侯 键，侯丽恺，曾 芳

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学针灸推拿学院，针灸脑科学研究中心，四川 成都 610075）

2019 年12 月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外多个国家也相继发现了此类病例。2020 年1月30 日，WHO 将新型冠状病毒疫情列为国际突发公共卫生事件，将从患者体内分离出的新毒株命名为2019-nCoV（2019-novel coronavirus），由其引起的肺炎称为新型冠状病毒感染的肺炎。2 月8 日国家卫生健康委员会将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称为“新冠肺炎”；英文名为“Novel Coronavirus Pneumonia”，简称为“NCP”。2 月11 日，WHO 总干事谭德赛博士宣布，新冠肺炎被正式命名为2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。2 月21 日国家卫生健康委员会修订其英文名为“COVID-19”，与WHO 命名保持一致。新型冠状病毒属于β 属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性。新冠肺炎死亡患者的病理解剖结果显示，其肺部表现为弥漫性肺泡损伤及肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）表现，其肺部总体病理学表现与严重呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）及中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome，MERS）相似。目前，我国防疫工作进入紧要时段。在此期间，中医药的参与对新冠肺炎的防治起到了非常重要的作用；正确认识新冠肺炎诊治的中医观，对从事中西医结合影像学研究将起到重要作用。

1 中医药在防治新冠肺炎中的临床实践

自疫情暴发以来，我国多地借助抗击非典的经验、充分运用中医药在几千年中华民族防治疾病过程中形成的相关理论与实践经验，在疫情预防与治疗方面让中医药早期参与，并坚持中西医结合治疗，收到了较好疗效。

截至2 月4 日24 时，全国累计报告确诊病例24 324 例，累计治愈出院病例892 例，累计死亡病例490 例［1］。1 月27 日，国家中医药管理局以临床“急用、实用、效用”为导向，紧急启动“防治新型冠状病毒感染的肺炎中医药有效方剂筛选研究”专项，在山西、河北、黑龙江、陕西四省试点开展清肺排毒汤救治新冠肺炎患者临床疗效观察，重点观察确诊患者乏力、发烧、咳嗽、咽痛、纳差等症状及影像学表现变化情况，旨在迅速找到针对本次疫病有良好疗效乃至特效的核心方药。据统计，截至2 月5 日0 时，4 个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊患者214 例，3 d为1 个疗程，总有效率达90%以上，其中60%以上患者症状和影像学表现改善明显，30%患者症状平稳且无加重［2］。2 月19 日，湖北省卫生健康委员会印发《关于开展武汉市集中隔离点中医药巡诊工作的通知》，湖北省中医院社区医疗队深入隔离点进行中医药辨证指导用药909 例，对于轻症和普通型患者，中医干预的病情好转率可达84%，中医药进入社区隔离点的效果凸显［3］。四川根据中医药管理局推荐的清肺排毒汤，结合当地地理环境和患者特点，推出中药制剂，在全省208 所医疗救治定点单位调剂使用，中医药参与率达91.8%［4］。广东省东莞市收治确诊病例73 例，均接受中医药治疗，其中轻型、普通型55例，无一例转重症［5］。江苏省南京市卫生健康委员会也在2 月2 日印发了《关于发挥中医药在新型冠状病毒感染的肺炎防治工作中的作用的通知》，提出坚持中西医并重，加强中西医协同防治，发挥中医药特色，加强中医药防治，落实中医医疗救治职责，严防医院内感染，并附中医药防治方案［6］。

中国中医科学院张伯礼院士团队公开发表了《中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎34 例临床研究》部分临床数据（表1）［7］；数据表明：中西医结合治疗在各项检查指标改善中，总体疗效明显优于单纯西药治疗，体现了中西医结合治疗的优势，中医药在新冠肺炎的防治中发挥了重要作用。

中医药对新冠肺炎防治的有效性与重要性，还体现在其在前期干预与后期康复中的作用，国家中医医疗救治专家组组长、中国科学院仝小林院士［3］提出中医药应第一时间介入社区防控：“新冠肺炎患者初期容易出现发热、咳嗽、腹泻等症状，而中医擅长调理脾胃，退热降咳，使用中药可以缓解大部分患者初期症状，效果很明显。”2 月19 日，湖北省卫生健康委员会印发《关于进一步做好新型冠状病毒肺炎中西医结合防治工作的通知》，通知指出，对于恢复期患者，应及时应用新版诊疗方案中推荐的中药汤剂和中西医结合康复技术等，促进患者早日痊愈。部分新冠肺炎患者出院后，仍存在轻微的咳嗽、出汗、身体乏力、活动后气促等症状，身体抵抗力较低，甚至极个别病例会再次出现发热的情况，恢复期的中医药治疗可帮助患者扶助正气，加快肺部损伤后的修复。益气养阴、健脾和胃、化痰通络的中药汤剂和中成药，配合针刺、穴位按摩、刮痧等，对患者出院后的康复有很好的疗效。可以肯定的是，中医药将开辟强有力的恢复期主战场，为更多患者的康复保驾护航［3］。

表1 中西医结合治疗组与西医治疗组疗效对比［7］ 例（%）

西药应用方面，WHO 总干事谭德塞在2 月20日的媒体通报会谈到抗病毒药瑞德西韦预计3 周内会有初步结果；李兰娟院士公布的最新研究成果显示阿比朵尔是一种抗流感病毒用药，达芦那韦是一种艾滋病治疗药，这2 种药仅体外实验有效，还需动物实验和3 期临床试验，病毒疫苗最快将于4 月下旬申报临床试验。治疗性新冠肺炎特免血浆制品，虽已由官方推荐应用，但其普及性与血浆安全性尚难以完全保证。

在国家卫生健康委员会及国家中医药管理局下发的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知》（简称《第六版》）中仍重视中医药的防治，中医已形成了覆盖疾病全程的诊疗方案。

2 中医在认识与防治新冠肺炎疫情中的观点

中医对疾病的认识，不仅看到疾病本身的阴阳失衡、寒热失调，还需察天地万物之象，自然界的规律是否有所异常，人与天地合一，人的疾病的发生与自然界密切相关、与社会变迁有关、与人的情志变化、劳作、饮食密切相关，因此，中医认识疾病一定认为是人的疾病，注重人的个体，包括与人相关的万物，这是中医整体观的主要精髓之一。

中医不仅以整体观认识疾病，同时在具体施治时进行个体化的辨证论治，注重个体平素差异形成的不同证型，以及疾病的不同阶段，或采用驱邪为主、或固本为主，或两者兼治（标本兼治），多样的治疗方案犹如治国理政（君臣佐使）、如用兵致胜。

2.1 利用自然运行规律的运气学说推演瘟疫流行与人体的关系 自然界有五运六气的变化，人体也有五脏之气和三阴三阳六经六腑之气的运动，正如明代医家马莳指出：“其病变于人也，五运内变，病于五藏，甚则兼外；六气外变，病于六腑、十二经，甚则入内，内外变极，然后死也。”自然气候的变化，关系于五运六气的运动；人体生理活动和病理变化，取决于五脏六腑和三阴三阳六经之气的协调。因此，认为人体的生命活动与自然变化是同一道理。同时，又认为自然界五运六气的运动，与人体五脏六经之气的运动相通应，因而自然界的五运六气，可影响人体的五脏六经之气，即“天人相应”和“人与天地相参”的理论。这就把自然界的变化与人体的生命活动结合起来，统一于客观物质世界，形成人与自然界统一的医学理论体系，从而提示从天文学、气象学等方面研究人体生命活动的重要意义。

中医提出应遵从自然运行变化的规律，若气候反常，如当热不热、该寒不寒，则需防灾害或传染病即疫病的发生。《黄帝内经》认为自然界的变化规律与人体相关，自然界的地理环境、季节、气候等因素对人体和疾病发生发展有影响；运用五运六气了解疾病的预防，根据天气的变化及时对人类活动等进行调整达到防病的效果，即中医“不治已病治未病”的思想。

2.2 平素的养生、季节更替时的预防 中医认为非其时有其气可发生疫病，《黄帝内经·素问》作了较多论述：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？”而“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，即平素的养生、养固人体正气是不相染者的基础；避其毒气，适当隔离是重要环节。四季更替时更应注意对自身的调养，“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物浮沉于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”同时，中医更重视治未病，未病之时根据个人体质进行相应调养，具体原则是“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”如果身体免疫力降低，特别是过量饮酒、不知劳逸、情绪变化无常，则易感染病毒而发病，发病后易转重症，甚至危及生命。

2.3 对新冠肺炎流行时的定性 此次新冠肺炎疫病，主要病因病机应为温热兼湿邪浊毒，首先犯肺，可累及脾胃系，因此患者以发热、咳嗽、身困乏力为主症，也可仅表现为脘腹胀满、纳差、乏力、大便溏或结，舌苔浊腻。若气候、地域、病程不同，尚可表现出夹寒夹热或寒化热化的表象。新冠肺炎属于温疫范畴，病情发展常按卫、气、营、血规律传变。根据《第六版》临床分型，轻症仅有低热乏力，影像学无肺炎表现，即属温湿郁表，属卫分、气分；普通型，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见病毒性肺炎表现，特点为双肺下叶中外带区磨玻璃样片影（图1）、其内见网状间质性改变、血管影增粗（图2），可有晕征或反晕征，或进一步实变［8］，当属邪热壅肺，肺失宣降；或邪热闭肺、腑气不通，属病盛于气分；若热毒或湿毒闭肺，甚则邪入营血、瘀热内盛，影像学表现为双肺病变范围明显增多、扩大，甚至出现“白肺”（图3），病属重型、危重型。对新冠肺炎而言，湿热邪毒炽盛的疫毒易传变，较快且极易由气入营，出现气营或气血同病；《温热论》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营”；后期或恢复期，湿热疫毒损伤正气，或可出现气阴两虚。

同时应注意，中医认识疫毒易致逆传，故在气分必须慎防逆传、内陷、内闭外脱，若湿热疫毒挟痰湿内陷心包，窒塞肺气，出现喘剧、神昏，则为由肺及心、神明失用的重型、危重型，部分重症患者出现邪毒迅速耗损人体正气，邪陷正脱，正气衰亡，预后极差。因此，影像学表现为肺炎的迅速进展，甚则出现“白肺”、胸腔积液。

可见，正是由于中医对疫毒有丰富的认识与防治措施，在新冠肺炎出现后才可从容应对、迅速诊断、辨证施治，及时用药治疗。

2.4 新冠肺炎的治疗原则 根据上述病机分析，新冠肺炎的治疗应分期进行辨证论治。《第五版》中将新冠肺炎分为初期寒湿郁肺、中期疫毒闭肺、重症期内闭外脱和恢复期肺脾气虚4 期进行辨证论治。四川省中医药管理局颁布的中医治疗方案认为［9］：急性期风热杂湿证，宜辛凉解表、芳香化温；风寒杂湿证，行辛温解表、芳香化浊；湿邪郁肺证，应化湿解毒、宣肺透邪；湿热蕴肺证，应清热宣肺、芳香化湿；邪热壅肺证，当清热解毒、宣肺透邪；邪毒闭肺证，须宣肺解毒、通腑泻热；内闭外脱证，须开闭固脱、解毒救逆；恢复期，余邪未尽，气阴两虚证，可益气养阴、健脾除湿。其他省市的治则也与此类以，如江苏省中医药局颁布的中医辨治方案分为邪犯卫表、外邪郁热、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱五型。

中医用药处方则各期注重祛湿健脾，因脾为生痰之源、后天之本；且注意清瘟解毒防变；急性期以治标为主，祛邪解毒；恢复期则注重固本，益气温阳补肺。同时，各地也根据地域、气候、个体差异，掌握“三因制宜”原则用药。

中医药可在疫病的初期改善发热、咳嗽、呕恶、腹泻等症状；中期减少肺渗出，控制病情进展，稳定血压、血氧饱和度，保护靶器官，维护心肺肾功能；晚期可保护脏器功能及促进恢复期康复等。对易感人群，按照治未病思想，辨证预防；对新冠肺炎疑似患者、密切接触者在隔离的同时，采取中药干预，通过中医药调节机体状态，提高免疫力，抵御病毒；总体以扶正祛邪为原则，扶正兼顾肺脾两脏和气阴不足。

图1 女，30 岁 图1a 新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）普通型CT 表现，左肺下叶胸膜下片状磨玻璃样炎变，其内伴网状间质改变、血管影增粗 图1b 治疗后病灶明显吸收 图2 男，50岁，进展期新冠肺炎CT 表现，双肺散在磨玻璃样片影，其内可见血管影增粗、部分病灶内可见支气管气影 图3 男，56 岁，重型新冠肺炎CT 表现，双肺呈“白肺”改变

3 结语

中医以整体观、辨证论治认识与诊治疾病，注重人的个体差异形成的不同证型，根据中医理论在疾病的不同阶段、不同个体，或采用驱邪为主、或固本为主，或两者兼治（标本兼治），在抗击非典与新冠肺炎中取得实际疗效。

值得注意的是，中医的诊断缺乏统一客观的指标，以医者本体主观感觉较多，以患者症状与体征为主；对疫病的微观无明显认识，虽能认识瘟疫，但不知具体传染源、传播途径，对致病因素认识不足；对疾病发生发展的内部病理缺乏认识，虽能通过中医理论认识疾病的传变，但如何传变、传变的时机必须通过表象进行判断等。因此，中西医结合防治疾病，发挥各自优势，将是人类医学发展的必然之路。