超声引导股神经阻滞复合丙泊酚靶控输注在髌骨骨折手术患者中的临床应用

濮健峰， 王梅芳， 徐媛， 李晓栋， 冯婉琳， 邵东华

(1. 常熟市第二人民医院麻醉科， 江苏 常熟 215500； 2. 江苏大学附属人民医院麻醉科， 江苏 镇江 212002)

髌骨骨折以手术为主要治疗手段，可选择的麻醉方式也多种多样，近年来随着超声引导可视化技术的发展，超声引导下的神经阻滞成为麻醉医生的关注点，研究认为股神经阻滞联合喉罩全身麻醉用于膝关节手术时，循环稳定，苏醒迅速，并发症少，值得推广[1]；但同时有研究[2]发现，喉罩全身麻醉后存在咽喉部疼痛、吞咽困难等并发症。本研究观察超声引导下股神经阻滞与丙泊酚靶控输注相结合在髌骨骨折手术患者中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年8月于常熟市第二人民医院择期拟行单侧髌骨骨折切开复位内固定术的患者60例，年龄45～80岁，体质量43～82 kg，性别不限，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，穿刺部位无感染，无局麻药过敏史，无神经精神疾病史和阿片类药物成瘾史，无凝血功能明显异常。患者随机分为两组，E组：超声引导下股神经阻滞复合丙泊酚靶控输注；C组：采用喉罩全身麻醉方法，每组30例。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入室后常规留置针开放上肢静脉，用多功能监护仪连续监测患者心率、平均动脉压、呼吸频率、心电图、血氧饱和度(SpO2)、双频谱指数(BIS)。E组患者仰卧位，术侧腹股沟区消毒铺巾，超声引导下获得较清晰的股神经图像，采用平面内穿刺技术，由大腿外侧皮肤进针，到达股神经附近，回吸无血后注射生理盐水2 mL，观察扩散情况，若生理盐水在髂筋膜深面的股神经周围扩散认为定位正确，继续注入0.5%罗哌卡因0.4 mL/kg。15 min后针刺髌骨骨折区域皮肤，如针刺皮肤无明显疼痛者，纳入下一步试验。患者股神经阻滞成功后，在切皮前5 min启动丙泊酚靶控输注，根据BIS数值调整丙泊酚输注速度，维持BIS值65～80，手术结束时停止给药。若出现呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸频率<8次/min)，则抬下颌或面罩加压辅助呼吸；出现严重舌后坠者可给予口咽通气道；若术中经过上述处理后还是有氧饱和度持续下降，可给以喉罩对症处理，并剔除出E组。若镇痛不足(出现体动)则静注芬太尼1 μg/kg，必要时重复给药。C组采用喉罩全身麻醉进行麻醉诱导：静脉注射芬太尼3～4 μg/kg，依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，行喉罩插入控制呼吸。麻醉维持：七氟醚1%～2%持续吸入，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，维持BIS在45～60，术中芬太尼根据患者的心率及血压变化情况追加。两组患者若术中出现心动过缓(心率<50次/min)，则给予阿托品0.5 mg/次；若术中出现低血压(收缩压<90 mmHg或较基础值降低30%)，则静脉注射麻黄碱6 mg/次。

两组术后均给予静脉镇痛泵镇痛：舒芬太尼100 μg+生理盐水100 mL(负荷剂量3 mL+持续剂量2 mL/h+镇痛泵每次0.5 mL)，若给予镇痛泵按压后患者仍感觉疼痛明显，则给予曲马朵100 mg/次。

1.3 监测指标

记录术后2、6、12 h数字评分法(NRS)评分，NRS评分标准：0～10的点状标尺，0表示无痛，10表示剧痛，由患者选出一个数字描述疼痛程度；记录两组患者术中芬太尼使用量，术后48 h内镇痛泵有效按压次数及曲马朵使用剂量；记录术中及术后呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸频率<8次/min)、咽喉疼痛、恶心、呕吐的发生情况；记录患者及术者对麻醉的满意度，其评价标准为0～10，满意度依次增加，0表示非常不满意，10表示非常满意，患者和术中从中选择1个数字代表对本次麻醉的满意度。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 受试对象的一般资料

两组患者的性别、年龄、体质量、ASA分级和手术时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组受试对象一般资料的比较 n=30

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

E组术后2 h、6 h的NRS评分低于C组，差异有统计学意义(P均<0.05)，但两组患者术后12 h的NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分比较 n=30

2.3 两组患者阿片类药物及镇痛泵的使用情况

E组术中芬太尼用量及术后48 h内镇痛泵有效按压次数均低于C组，差异有统计学意义(P均<0.05)，两组患者术后均未给予曲马朵。见表3。

表3 两组患者阿片类药物及PCA的使用情况比较 n=30

2.4 两组患者围术期并发症发生率的比较

两组患者术中呼吸抑制、术后呼吸抑制比较差异无统计学意义(P均>0.05)；E组患者术后咽喉疼痛、术后恶心、呕吐的发生情况明显低于C组(P均<0.05),见表4。

表4 两组患者围术期并发症发生率的比较 例(%)

2.5 两组患者及术者对麻醉满意度的比较

两组患者及术者对麻醉的满意度比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者及术者对麻醉满意度的评分比较 n=30

3 讨论

髌骨因其位置较表浅，当遭受暴力时易骨折。临床治疗髌骨骨折以手术为主，其麻醉方法有椎管内麻醉、全身麻醉、神经阻滞等，各有优缺点。其中椎管内麻醉仍是这类手术的主要麻醉方式，但其可能存在术后恶心、呕吐、尿潴留、硬膜外血肿、头痛、马尾综合征等并发症[3]。全身麻醉易于调控患者呼吸管理，但存在术后咽喉部疼痛、术后呼吸抑制等并发症。

髌骨及其附近表浅部位大部分由股神经支配，股神经阻滞是将局部麻醉药液注射到股三角内股神经周围,局部麻醉药液渗透到神经内部即能达到痛觉阻滞[4]。超声引导联合神经刺激器定位穿刺阻滞股神经应用于髌骨骨折等膝部及以下手术，能提供良好的麻醉效果及术后镇痛，该类阻滞特别适用于高龄、有心肺脑血管疾病的患者[5]，相对于全身麻醉和椎管内麻醉有较少的术中和术后并发症，但由于术中止血带的较长时间应用会出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍等止血带反应[6]，故单纯的外周神经阻滞，即使阻滞完善也不能完全缓解止血带疼痛，而需辅助镇静或镇痛药物[7]。

靶控输注是静脉麻醉给药的改进方法，它以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标药物血浆或效应室浓度来维持适当的麻醉深度。丙泊酚是靶控输注的理想用药，有研究发现[8]，丙泊酚靶控输注可减少止血带引起的下肢缺血一再灌注损伤，对血管内皮细胞具有保护作用。脑电BIS监测对镇静深度的预见性较好[9]。在BIS监测麻醉深度下用丙泊酚靶控输注可避免丙泊酚用量的不足或过量，实现精确调控麻醉深度，提高麻醉效果，减少丙泊酚用量和不良反应的发生。

全麻复合超声引导神经阻滞因其可明显减少术中全麻药用量、减轻早期术后疼痛而被广泛应用于下肢骨折患者的麻醉[10]。本研究结果显示，股神经阻滞联合BIS反馈靶控输注组术后有较好的镇痛作用，E组术后48 h内镇痛泵有效按压次数明显少于C组，可能与罗哌卡因的神经阻滞作用有关。两组患者术中呼吸抑制比较虽然无统计学意义，但E组有3例一过性的术中呼吸抑制，可能与镇静药物使用后的舌后坠有关，通过抬下颌或面罩加压辅助呼吸后解除呼吸抑制。E组术后恶心、呕吐等发生率明显低于C组，可能与阿片类药物使用较少有关。

膝关节手术后疼痛多为中重度疼痛，术后尽早开始运动可促进关节功能恢复[11]，但同时会加重术后疼痛，因此术后早期的镇痛比较重要。本研究E组股神经阻滞提供了良好的术后镇痛，有利于患者术后早期关节功能恢复锻炼，但也有报道指出股神经阻滞可影响股四头肌肌力，增加患者术后跌倒的风险[12]。近年来，发挥镇痛作用的同时最大限度地保持患者的肌力成为手术麻醉的研究热点之一[13]，隐神经为感觉神经，其发出的髌下支支配膝关节前内侧的感觉[14-15]。有报道[16]指出，阻滞隐神经可以为膝关节提供部分镇痛的同时又不影响下肢肌力，隐神经阻滞在髌骨骨折手术麻醉中的研究也将成为我们今后研究的方向之一。

综上所述，我们认为超声引导下股神经阻滞复合丙泊酚靶控输注，给患者一个适当的镇静深度，让患者保留自主呼吸，可避免插入喉罩带来的咽喉部疼痛等不适，并能满足手术的要求，可以给髌骨骨折患者提供安全、有效、可靠、舒适的麻醉。