中美肺康复的研究及实践进展

王天骄

（首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010）

肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）是为改善病人身体和心理状况[1]，促进病人长期坚持增进健康行为，通过对病人进行全面评估，为病人制定的具有针对性的综合性干预治疗方案[2]。它最早源于国外的呼吸康复，兴起于20 世纪中后期，应用领域主要包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部手术、肺间质病、肺纤维化、肺高血压等各种肺部及呼吸系统疾病。目前临床医护人员还无法通过肺康复彻底治愈疾病，但能通过肺康复的各种方法和措施改善病人生活质量，这对于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系统疾病病人来说意义重大。研究者通过对中美两国肺康复实践及研究情况进行综述，旨在为后续肺康复的研究、发展与应用提供文献研究基础。

1 中美肺康复文献发表情况

以“肺康复”为中文检索词，“pulmonary rehabilitation”为英文检索词，检索中国知网和美国国立生物技术信息中心(NCBI)数据库，检索时间为建库至2018 年11 月30 日。对检索结果进行阅读、归类及分析，具体情况如下。

1.1 美国肺康复文献发表情况 NCBI 数据库从建库至2018 年11 月30 日共发表肺康复文献21 444 篇，其中最早的与肺康复相关的文献为1944 年Bergeron[3]发表的关于疗养院肺结核患儿智力和体力劳动康复情况的研究。NCBI 数据库中肺康复相关文献时间分布详见图1。从文献发表数量和关注度对美国肺康复文献进行分析，结果显示文献发展可分为3 个阶段。①1974 年之前，即早期肺康复研究阶段。该阶段文献主要论述锻炼与呼吸系统疾病康复的相关性，系统的肺康复研究内容较少。②1974 年—1986 年，即肺康复研究起始阶段。该阶段肺康复文献呈波动式上升，1986年，文献发表数量出现1 个小高峰。这可能与美国1985 年成立心肺康复协会，致力于心肺康复的交流与研究等有关；1986 年美国各大医学杂志，如美国胸部医学临床杂志、新英格兰医学杂志、美国物理医学与康复杂志等对肺康复主题系列研讨论文进行刊登，如Make[4]发表的“肺康复：神话还是现实?”；Casaburi 等[5]发表的“肺康复的运动训练”；Paine 等[6]发表的“老年人的肺康复”等，进一步促进了肺康复相关研究的发展。③1986 年之后，即美国现代肺康复发展阶段。该阶段肺康复相关研究呈快速发展状态，尤其是2000 年后，美国越来越多的医疗卫生机构和研究人员开始关注肺康复项目的普及、推广及后续效果研究，如2000 年，Chest等杂志发表“肺康复后功能状态及生存情况”[7]，Monaldi Archives for Chest Disease杂志发表“慢性阻塞性肺疾病病人的家庭康复：组织、效果和经济影响”[8]，2013 年美国胸科学会/欧洲呼吸学会发布官方声明：肺康复的关键概念和进展[9]，2015 年安大略卫生技术评估系列发布安大略的肺康复横断面调查[10]等，促进了文献质与量的快速提升。可见，从二十世纪四五年代的呼吸康复探索，到当今的肺康复项目推广调查研究，美国在肺康复领域的研究已经逐步走向稳定发展的道路。

图1 NCBI 数据库中肺康复相关文献时间分布

1.2 我国肺康复文献发表情况 中国知网数据库从建库至2018 年11 月30 日共发表肺康复文献2 935 篇，其中最早与肺康复相关的2 篇文献为1985 年Nett 与陈海新合著的“呼吸护理的现状和未来”[11]以及Burford、俞森洋和樊志胜合著的“呼吸疗法的某些近展”[12]。中国知网数据库中肺康复相关文献时间分布详见图2。从文献发表数量和关注度对我国肺康复文献进行分析，结果显示文献发展可分为3 个阶段。①1996 年之前，我国肺康复文献主要为翻译文献或简单的介绍性文献，每年文献发表量均＜10 篇。②1996 年—2005年，肺康复文献数量略有增长，且文献主要发表在康复医学相关杂志，内容基本与COPD 的肺康复相关。如1996 年国外医学(物理医学与康复学分册)刊登的“肺康复治疗改善老年COPD 患者的运动能力”[13]，1999年刊登的“COPD 缓解期的肺康复治疗”[14]等。③2006年及以后，肺康复文献大致呈快速增长趋势，涉及领域和研究范围不断扩展，内容包括COPD 肺康复、尘肺病肺康复、肺手术病人的肺康复、颈髓损伤病人肺康复、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺康复、肺肿瘤病人肺康复、肺结核结构性肺病病人肺康复、社区肺康复、家庭肺康复、中医肺康复、中西医结合肺康复等。

图2 中国知网中肺康复相关文献时间分布

另外，在肺康复实践、推广研究方面，我国香港和台湾地区发展迅速。香港康复治疗始于1953 年，目前心肺康复治疗属于其常见康复内容，干预措施主要包括物理治疗和职业治疗。台湾的康复专业发展始于19 世纪50 年代，1967 年台湾正式在大学开展物理治疗教育，呼吸循环康复是台湾物理治疗四大专科之一，其理论目前已应用到预防、治疗与复健医学等领域。

2 中美肺康复研究成果

2.1 美国肺康复研究成果 NCBI 数据库数据显示：目前美国肺康复研究主要涉及COPD、肺手术、肺动脉高压、肺间质病、肺纤维化等内容，尤其是COPD 肺康复相关研究最多。康复方式包括家庭肺康复、远距离肺康复、社区肺康复等。

2.1.1 COPD 病人肺康复成果 目前，美国COPD 病人肺康复研究成果主要集中在COPD 肺康复与生活质量、COPD 肺康复的发展方向、COPD 病人肺康复方案与效果、COPD 伴随其他病症病人的肺康复情况等方面。①COPD 肺康复与生活质量：虽然肺康复能在一定程度上改善COPD 病人生活质量，但具体效果并不统一。Sandoz 等[15]在对慢性阻塞性肺病住院病人重复肺康复后运动能力和生活质量的改善研究中发现，临床上需要重复进行肺康复干预的转诊病人，每次进行肺康复后，功能锻炼能力都能提高且不受项目时间间隔的影响，尤其是与健康相关的生活质量和情绪在前2 项肺康复项目完成后改善效果最佳。Porto 等[16]在COPD 病人肺康复计划后生活质量的多样性变化研究中对73 例病人进行观察，结果发现：在接受综合肺康复项目干预后，生活质量没有改善的病人比其他人群发生疾病相关恶化和合并症的可能性高。此外，还有研究者从疼痛、疲劳、呼吸困难等方面对COPD 病人肺康复后生活质量进行研究，结果显示：COPD 病人生活质量改善情况有所不同[17]。②COPD肺康复的研究发展方向：美国COPD 病人肺康复研究热点主要为运用个性化、家庭化和科技手段对病人进行肺康复干预，如Wouters 等[18]关于COPD 的个性化肺康复的研究，Lahham 等[19]关于COPD 病人家庭肺部康复的研究，Crimi 等[20]关于超声在COPD 病人康复前后膈功能评估中的应用研究。③COPD 病人肺康复方案及效果：有研究者采用快速康复、联合运动治疗、神经肌肉电刺激训练、联合糖皮质激素吸入、氧疗等肺康复方案对COPD 病人进行干预，如Mekki等[21]关于COPD 病人神经肌肉电刺激训练对肺康复的影响的研究，Ridolo 等[22]关于COPD 病人接受吸入糖皮质激素肺康复治疗后肺炎发生率低的研究，Sahin 等[23]关于COPD 病人长期氧疗肺康复效果研究，Mador 等[24]关于比较各种运动测试评估COPD 病人的肺康复效果的研究等，结果发现接受不同肺康复方案的病人康复效果不同。④COPD 伴随其他病症病人的肺康复：美国对COPD 伴随肥胖症或支气管炎的肺康复研究较多。

2.1.2 肺动脉高压病人肺康复成果 适宜的肺康复干预对肺动脉高压病人的运动能力有一定帮助。Talwar等[25]关于肺动脉高压病人肺康复后运动耐受性的研究结果显示：肺康复干预12 周后，参与研究的18 例肺动脉高压病人中有16 例病人运动能力得到显著改善。

2.1.3 肺间质病及肺纤维化病人肺康复成果 有研究者对肺间质病及肺纤维化病人实施肺康复干预，如Perez-Bogerd 等[26]关于肺康复对间质性肺疾病的短期和长期影响的研究，Huppmann 等[27]关于肺康复对间质性肺疾病病人的影响研究，Wallaert 等[28]关于肺康复对纤维化特发性间质性肺炎病人日常生活体力活动的影响研究，Perrotta 等[29]关于特发性肺纤维化肺康复的益处研究等，结果表明：肺间质病病人在肺康复干预结束后，短期内身体和运动状态有所改善，但持续效果有待考察；对于特发性肺纤维化病人，肺康复能在一定程度上让他们受益。

2.1.4 肺手术病人的肺康复研究成果 Sano[30]对肺癌病人肺功能不良围术期的肺康复效果进行研究，Pehlivan 等[31]就肺移植术前肺康复对肺功能、运动能力和生活质量的效果进行研究，Saito 等[32]以肺癌、COPD 病人为研究对象进行肺康复干预，并对其术后并发症发生情况进行研究，结果表明：肺康复对围术期病人的康复有一定正向作用。

2.1.5 其他疾病肺康复成果 美国研究者还将肺康复用于哮喘、肺结核、支气管扩张、呼吸窘迫综合征等肺部及其他呼吸系统疾病中，如Cruz 等[33]关于肺康复对成人哮喘的有益作用的研究，Hsieh 等[34]关于严重甲型H1N1 流感肺炎ARDS 病人康复后肺功能、运动能力和生活质量的生态评价的研究等，结果显示：病人自身身体状态和生活质量得以改善。

2.1.6 家庭、社区及远距离肺康复 目前，美国学者对家庭、社区及远距离肺康复的有效性进行了一定程度的研究，如Osadnik[35]对以家庭为基础的肺康复进行研究，Cecins 等[36]对以社区为基础的非医疗机构的肺康复可行性和有效性进行探索，Inskip 等[37]从卫生保健专业角度为病人提供远程肺康复指导，结果表明：家庭、社区及远距离肺康复效果不明确，提示研究者仍需进一步深入探究。

2.2 国内肺康复研究成果 中国知网数据库数据显示：目前我国肺康复研究主要涉及临床医学、中医学和肿瘤学等学科，研究内容主要以COPD、肺功能和改善病人生活质量等为主。临床医学、中医学和肿瘤学概念广泛，进一步研究后发现：COPD、ARDS、肺癌、脑卒中4 种疾病与肺康复研究密切相关。

2.2.1 COPD 病人肺康复研究成果 国内COPD 病人肺康复研究涉及的肺康复模式有肺康复护理、运动康复训练配合药物治疗、综合性肺康复计划等。研究方法主要为随时对照试验。结果判断指标主要为一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）、吸气0.1 s 口腔闭合压（P0.1）、最大吸气压(PImax)、最大呼气压(PEmax)、6 min 步行距离(6MWD)等。研究内容主要为肺康复对COPD 病人生活质量及临床康复的影响、将我国传统锻炼方法和中医学融入COPD 病人肺康复的效果。其中，将我国传统锻炼方法融入COPD 病人肺康复的相关研究结果表明：中国传统锻炼可在一定程度上帮助COPD 肺康复病人提高运动耐力、降低呼吸困难程度，提高呼吸肌耐受力。其常用锻炼方法包括八段锦[38]、六字诀锻炼[39]、中医呼吸导引、太极拳、五禽戏、中医吐纳法、太极禅[40]等方法。将我国中医学融入COPD 病人肺康复的相关研究结果表明：部分中医疗法融入COPD 病人肺康复可以在一定程度上减轻病人呼吸困难症状，改善其肺功能，并提高其运动能力，如中药雾化[41-43]、中医推拿理疗、助阳通痹法、穴位贴[44]、参杞归陈汤、金水六君煎加减、利金汤、补肺益气汤和六君子汤、补肺汤加减方、扶肺固肾膏[45]等。

2.2.2 肺癌病人肺康复研究成果 肺康复对肺癌病人改善身体机能和生活质量有正向作用。目前肺癌病人肺康复研究的主要内容为肺癌病人围术期肺康复[46]、肺康复对肺癌病人肺功能恢复的影响。其中，肺癌病人围术期肺康复研究又以多学科肺康复干预在肺癌围术期的应用、术前肺康复对肺切除肺癌病人的影响[47]、肺康复对肺癌病人围术期生活质量的影响、肺康复训练对肺癌术后化疗病人生活质量的影响等为主要研究内容。肺康复对肺癌病人肺功能恢复的影响又以护理干预联合肺康复对肺癌病人肺功能恢复的影响、肺康复训练对肺癌病人功能恢复的影响等为主要研究内容。

2.2.3 脑卒中病人肺康复研究成果 需要改善呼吸功能的脑卒中病人在接受肺康复干预后呼吸系统功能可以得到一定程度改善且无不良反应[48]。目前，我国对脑卒中病人肺康复的研究主要包括两方面：肺康复训练对脑卒中病人肺功能的影响、肺康复对脑卒中气管切开术后病人的影响。

2.2.4 ARDS 病人肺康复研究成果 我国对ARDS病人肺康复的研究结果显示：早期分阶段肺康复对ARDS 病人的病情改善有一定正向作用[49]。

3 中美肺康复实践推广情况

随着肺康复研究、实践不断深入，各个国家、地区已经发展、形成既有共性又有鲜明特色的肺康复实践之路。中美肺康复实践推广情况详见表1、表2。目前国内肺康复刚刚起步，部分医院在康复科增加了肺康复方向或组建肺康复团队，如中日友好医院设有运动心肺康复门诊，北京人民解放军总医院成立肺康复团队等。但较少有慢性呼吸问题病人会主动寻求肺康复相关训练，病人整体的依从性也不高，可能与国内病人对肺康复认识不足及肺康复本身见效慢有关。表明我国肺康复实践及推广工作仍需加强。

表2 我国肺康复实践推广情况

4 建议

①扩大肺康复实践及研究领域：国外肺康复适用范围十分广阔，而我国肺康复实践还处于发展状态，实践推广多用于COPD 病人的辅助治疗，有待发展和开拓。研究者可从其他呼吸系统疾病、肺功能改善、提升肺病伴随其他疾病病人生活质量等方面进行深入研究。②组织编写基础宣传手册和实践指南：在我国，大力发展和推广肺康复的首要任务是让病人了解肺康复，包括肺康复的内容、特点、适用症及相关费用报销等。病人接受无法立竿见影的医疗辅助项目需要经历认知过程，因此编写基础宣传手册和实践指南对肺康复的实践与推广具有重要意义。③吸收医疗卫生及其他机构、专家。与国外肺康复工作人员多样化相比，我国肺康复工作人员组成相对单一，主要为医护人员。目前我国医疗环境整体处于医护工作人员紧缺状态，加之肺康复属于花费时间较长的综合康复性项目，仅吸纳医疗专业人员实施肺康复压力较大，医疗机构可引入或吸收其他专家及机构，以医疗卫生机构及人员为主，其他专业机构、人员为辅，合作进行肺康复项目实践及推广。④增加肺康复方向医疗卫生人员交流会议。目前我国肺康复领域交流会议数量相对较少，医疗卫生人员交流平台相对缺乏，建议在行业推动下增加交流平台与机会，除已有的全国心理学学术会议（肺康复心理效能方面）、全国物理医学与康复学学术会议、中华医学会呼吸病学年会等外，进一步为医护人员增加参与学术交流会议的机会。⑤加入中医等特色元素进行宣传推广。我国当前的肺康复相关实践模式与理念多由西方引入，为了使肺康复实践进一步发展，发展本土化尤为重要。中医在养生和康复方面被接受度较好，建议将中医临床和养生学中有关肺功能康复的内容与西方肺康复理念相结合，促进肺康复在我国的本土化、特色化发展与实践。⑥利用现代媒体技术进行宣传。我国医院服务资源有限，社区和家庭医疗服务资源尚未被充分开发。在互联网信息资源发达的情况下，可以适当考虑开发“互联网+社区医疗”“互联网+家庭医疗”等肺康复模式。