经支气管镜置入单向活瓣治疗极重度慢阻肺合并巨大肺大泡一例并文献复习

刘旭，陈菁，罗光伟，杨硕，方青山

（武汉市第一医院呼吸内科，湖北 武汉 430000）

后天性肺大泡多合并慢性支气管炎和肺气肿，严重影响患者生存质量[1-2]。经支气管镜肺减容（Bronchoscopic Lung Volume Reduction，BLVR）[3]，在国外逐渐成为肺大泡及重度COPD治疗的主要手段[4]。该技术在我国起步晚，报道少[5]。我院呼吸介入中心对一例极重度COPD合并巨大肺大泡患者进行BLVR治疗，效果理想，报道如下。

1 病例介绍

65岁男患者，因“反复咳喘9年余，再发加重1周”入院。患者诊断“慢阻肺IV级”9年，规范用药，但活动力急剧下降。查体：神清，恶病质，喘息貌，强迫右侧卧位，桶状胸，双肺呼吸音极低；入院检查：BMI：16.7kg/m2；胸部HRCT：右肺中叶巨大肺大泡，相邻肺组织可见压缩性不张（图1-2）。入院后给予患者慢阻肺急性加重规范化治疗，效果不佳，CAT评分38分。充分与患者及家属沟通后，制定全麻插管下经支气管镜行EBV置入术治疗计划：右肺中叶开口置入1枚EBV，封堵肺大泡，右下叶前基底段置入1枚EBV，保护性LVR，防止右下叶过度牵拉导致气胸。全麻插管，行电子支气管镜检查（OLYMPUS 1T-260），Chartis导管检测（Pulmonx International SARL），提示右肺中叶、右肺下叶叶间裂完整，无交通支（图3-4）。测定靶支气管垂直位双向直径，依计划置入5.5 cm、4.5 cm EBV 2枚（图5-6）。瓣膜开合良好，退镜，结束手术。术后患者顺利复苏，安返病房。

术后24 h，患者可自行起身及扶床站立；术后3天，患者可自行下床，由家属搀扶活动,复查胸部CT未见气胸（图7-8）。术后5天出院，CAT评分30分，6MWT 95米（吸氧状态），FEV1%：18%预计值。出院后维持慢阻肺基础治疗，辅助肺康复锻炼。术后3个月，胸部HRCT提示：右肺中叶肺大泡张力较前明显减小，右肺上叶压缩肺组织复张，右肺下叶前基底段容积较前有所减少（图9-10），CAT评分21分，6MWT 297米（不吸氧状态），FEV1%：27%预计值。患者可缓慢行走半小时以上，可至小区楼下散步，目前无不良反应。

2 讨论

图1 -2：2018-12胸部CT；图3-4：Chartis检测阴性；图5：右肺中叶置入EBV后；图6：右下叶前基底段置入EBV后；图7-8：术后3天复查；图9-10：术后3个月复查。

COPD合并肺大泡，严重影响患者生存质量。近年来，BLVR逐渐为国内外关注。经支气管镜置入EBV是BLVR的方法之一，其机理为：EBV置入目标部位后，产生只出不进的效应，使得目标肺区域萎陷，改善呼吸力学状况，提高剩余肺组织的功能，改善症状[6]。

该例患者病情极重，但最终顺利进行经支气管镜置入EBV治疗，说明该治疗方法安全性高，耐受全麻支气管镜检查即可实施。治疗成功的关键点为：靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气的存在。研究表明：符合高度异质性肺气肿、完整的叶间裂和靶肺叶无高通气旁路三要素的患者，术后6个月的平均FEV1改善率可达25.6%[7]。该患者目标肺区域Chartis检测无旁路交通，是治疗效果良好的关键。该患者右肺中叶孤立性肺大泡，理论上置入EBV可获得很好的减容疗效，而术后影像提示，肺大泡仅张力明显减小，可能与肺大泡与周围组织牵拉、粘连严重，不能获得肺大泡完全陷闭的治疗效果。患者术后临床症状明显改善，与肺大泡张力减小相关，亦可能获益于右下叶前基底段肺气肿减容效果。经支气管镜EBV置入常见并发症为术侧气胸、分泌物堵塞及感染加重，还可发生活瓣移位和咯血[8]，报道中多提示与患者疾病本身进展、肉芽组织增生、支气管开口宽大等因素相关。该患者目前尚未出现相关不良反应，但仍需密切随访。同时，维持患者COPD基础治疗、肺功能康复锻炼及营养支持在患者远期预后中至关重要。