射干麻黄汤临床应用体会
2020-04-10李建真赵震
李建真 赵震
【摘 要】 射干麻黄汤是张仲景《金匮要略》的经典名方,经临床验证,符合射干麻黄汤辨证要点的肺系疾病,用其方加减治疗,临床疗效显著。
【关键词】 射干麻黄汤;咳嗽上气病;临床验案
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)2-0058-03
射干麻黄汤是张仲景《金匮要略》治疗咳嗽上气病的经典名方,主治“咳而上气,喉中如水鸡声”。是治疗寒喘的有效方剂。本方对慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管肺炎、感染后咳嗽等多种属于寒饮郁肺的疾病有显著临床效果。现总结如下。
1 射干麻黄汤的源流
射干麻黄汤出自东汉时期张仲景《伤寒杂病论》一书,在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七”篇中,即咳而上气,喉中如水鸡声,射干麻黄汤主之。该方是张仲景为寒饮郁肺而设立的治疗咳嗽上气病的方剂。《金匮要略》中射干麻黄汤原方组成:射干十三枚,麻黄四两,生姜四两,细辛、紫菀、款冬花各三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(大者,洗)八枚。上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。方中射干消痰散结;麻黄宣肺平喘通利水气;半夏、生姜、细辛温散寒饮;款冬花、紫菀温肺止咳;五味子收敛肺气,并且有制约麻黄、细辛、生姜、半夏之过于辛发宣散;大枣能安中扶正,调和诸药,方中散中有收,开中有合,符合肺的宣发肃降功能,达到止咳化痰,平喘散寒的功效,是治疗寒哮的有效方剂。应当注意的是方中生姜和大枣的用量,生姜用量较大,大枣用量相对小,生姜的作用主要是驱散水气。方中射干性味为苦寒,宣发利咽,但总的来看,方子是热性的[1]。
2 射干麻黄汤的辨证特点
射干麻黄汤是治疗寒饮郁肺的咳而上气,凡咳嗽、气喘性疾病均可辨证使用,不单单局限于寒哮。辨证特点一是素体有寒,表现为怕冷,手足不温,食冷后胃部不适,疼痛或合并有其他脏腑寒性疾病或形寒饮冷而伤肺;二是咳而上气,喉中有水鸡声;三是舌苔白滑,脉浮弦或弦紧。具备以上特点者,可用射干麻黄汤加减治疗。
3 射干麻黄汤临床应用
射干麻黄汤具有调节免疫功能、发挥抗过敏作用,拮抗组胺及乙酰胆碱诱发的支气管痉挛的作用[2];能改善患者肺通气功能FEV1、FEV1%预计值及PEF[3],故在现代临床上运用于慢性支气管炎[4],支气管哮喘[5-6],毛细支气管炎[7];急性支气管炎[8-9];小儿肺炎[10];变应性咳嗽、老年肺部感染后咳嗽[11-12];慢性阻塞性肺疾病[13]等疾病。在臨床上只要辨证准确,均能取得较好疗效。
4 病案举例
4.1 感染后咳嗽 患者某某,女,55岁,2015年11月16日就诊。主诉:反复咳嗽,咯痰2月,伴有遗矢,遗尿。患者于2月前因感冒引起咳嗽,咯痰,色白量多,伴有胸闷,气短,在某医院门诊就诊,查血常规示白细胞12×109/L,中性粒细胞百分比0.75,胸部正位片示:双肺支气管感染,给予头孢他啶联合左氧氟沙星静脉输液治疗5天,患者仍时有咳嗽,咳少量白痰,出现怕冷,咳嗽时遗尿、遗矢症状,复查血常规,胸部正位片正常。后反复服用化痰止咳、清热解毒药物未缓解。既往有痛经病史30余年,遇寒则加重。目前症见:咳嗽,呈阵发性,以晨起,夜间多发,咳少量白痰,伴有怕冷,时有咳嗽时遗尿、遗矢,饮食尚可,睡眠欠佳,舌淡苔白滑,脉弦紧。中医诊断:咳嗽-寒饮郁肺,治则:宣肺散寒、止咳化痰,方以射干麻黄汤加减:蜜麻黄10g,射干10g,细辛3g,款冬花10g,紫菀10g,法半夏10g,五味子15g,生姜15g,大枣10g,干姜30g,吴茱萸5g。三剂,水煎服,分两次饭后口服。2015年11月19日复诊,患者诉咳嗽,咯痰明显减轻,咳嗽时遗尿、遗矢消失,仍有怕冷,舌淡苔白,弦细,效不更方,原方续服五剂而愈。
按语:该患者有痛经病史30余年,遇寒则加重,提示胞宫固有寒邪,此次因外感后出现寒饮郁肺,又误服清热解毒药物,病程中出现怕冷,说明内寒进一步加重,寒邪郁肺,肺气不得宣发肃降,则咳嗽咯痰不解;肺气郁结,则肺的通调水道的功能失常,即出现咳嗽时遗尿;肺与大肠相表里,寒饮郁肺,则大肠主二便功能失常,即出现咳嗽时二便异常。故方中重用生姜以驱散水气,加用干姜以温肺化饮,生姜走而不守,干姜守而不走,两者合用,相得益彰,则肺温饮化,加吴茱萸温经散寒,治疗冲任虚寒,经脉得通,水气易散。
4.2 支气管哮喘 患者某某,男,8岁,2014年8月14日就诊。主诉:反复喘息,胸闷,咳嗽发作3年,加重3天。患者于3年前因感冒后出现喘息、胸闷、气短,咳嗽症状,在某医院诊断为“支气管哮喘”,给予沙美特罗/丙酸氟替卡松(舒利迭50μg/100μg)治疗后好转,后又去外地某儿童医院确诊为“支气管哮喘”。患者间断吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗,病情时轻时重。3天前因受凉加重,吸入沙美特罗/丙酸氟替卡松后效果欠佳。目前症见:喘息,胸闷,咳嗽,咳少量白痰,遇冷加剧,饮食可,二便调,舌淡苔白滑,舌边有齿痕,脉浮紧。追问病史,患儿夏季喜食冷饮。查体:双肺可闻及弥散性哮鸣音。中医诊断:哮-外寒内饮。治则:解表蠲饮,止咳平喘,方以射干麻黄汤加减:蜜麻黄10g,射干10g,细辛3g,款冬花10g,紫菀10g,姜半夏10g,五味子15g,生姜15g,大枣10g,干姜30g,茯苓10g,僵蚕10g,地龙10g。上方为颗粒剂,三剂。每剂药物混均,分4份,每天早晚饭后各服1份;沙美特罗/丙酸氟替卡松早晚各吸入1次,吸入后漱口,嘱禁食冷饮及寒性食物。2014年8月25日复诊,患者症状消失,双肺未闻及哮鸣音。上方续服六剂12天以巩固疗效。1年后告知,已停用沙美特罗/丙酸氟替卡松,未见复发。
按语:患儿夏季喜食冷饮,加之感受外寒,致使形寒饮冷伤肺。《内经》经脉别论篇第二十一云:“饮食入胃,游溢津气,上输于脾,脾气散津,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”提出了水液精微的运化通路,冷饮伤脾胃,脾胃运化失常,则水精不化,寒邪留于脏腑,上则寒饮滞于肺,肺失宣发肃降,不能通调水道而致哮病发生。即明医理,嘱其禁食生冷、冷饮及寒性食物以杜绝寒饮之源;用射干麻黄汤以解表蠲饮,止咳平喘,用生姜之特性以逐饮,干姜温脾以化饮,一守一走相得益彰;地龙药性属寒,具有平喘通络作用,与干姜同用,整个方子仍为热性;僵蚕药性平,具有息风止痉,祛风化痰作用,方中加用加茯苓以健脾化湿利水,地龙、僵蚕以加强平喘止痉化痰通络的作用,诸方合用,则饮化、寒消、喘平,故疗效显著。
4.3 支气管肺炎 患者某某,女性,43岁,2015年8月4日就诊。主诉:反复咳嗽,咯痰15天。患者于15天前因饮冷冒雨后出现咳嗽,咯中量白痰,胸闷,气短症状,在某医院行血常规示:白细胞1.2×109/L,中性粒细胞百分比0.74,胸部正位片示:右下肺炎,诊断为“支气管肺炎(右下)”,给予阿奇霉素和左氧氟沙星静脉输液治疗一周,复查血常规正常,胸部正位片:右下肺炎,与前片相比,吸收不明显,遂进行了排除肺结核检查,排除了肺结核可能。后服用头孢呋辛治疗,症状改善不明显,且出现喘息症状,以夜间明显。目前症见:咳嗽,咳少量白痰,胸闷,气短,时有喘息,以夜间为主,饮食可,二便调,舌淡苔白嫩,舌边有齿痕,脉弦细。查体:右下肺可问及少量湿罗音。中医诊断:肺炎喘嗽-寒饮伏肺。治则:温化寒饮,止咳平喘,方以射干麻黄汤加减:蜜麻黄10g,射干10g,细辛3g,款冬花10g,紫菀10g,姜半夏10g,五味子15g,生姜15g,大枣10g,干姜20g。四剂,水煎服,分两次饭后口服。2015年8月9日二诊,患者诉咳嗽,咯痰明显减轻, 喘息消失,舌淡苔白滑,脉弦细,上方加茯苓20g以健脾化湿利水,五剂。2015年8月17日三诊。患者诉偶有咳嗽,余症消失,复查胸部正位片示:双肺未见明显异常。给予大枣10g,生姜10g,生甘草10g。五剂,泡茶饮,每日一剂以善后。
按语:患者内伤生冷,外感寒湿之邪,寒饮郁肺,痰涎阻塞,肺失宣降,痰气相搏,气道不利,故而致咳嗽、咯痰、气喘(咳而上气),舌淡苔白嫩,舌边有齿痕,脉弦细,符合射干麻黄汤的辩证要点,用射干麻黄汤治疗后效果显著。
患者因饮冷冒雨后出现肺炎,经抗感染治疗后效果欠佳,改用中药射干麻黄汤加减治疗痊愈。提示支气管肺炎的治疗不单单依照西医观点进行清热解毒治疗,应按照中医辩治施才能取得疗效。复诊加用茯苓是依据苓甘五味姜辛汤意以加强利水渗湿健脾作用。以生姜生甘草大枣泡茶饮,益气和胃健脾,以杜寒之源而收功。
5 小结
射干麻黄汤是张仲景《金匮要略》治疗咳嗽上气病的经典名方,符合射干麻黄汤辨证要点的患者,肺系病均可以其方加减治疗,临床效果显著。应注意射干麻黄汤中药物的选用:方中选用蜜麻黄,蜜麻黄宣肺平喘作用较好,生麻黄发汗作用较强,以解表为主,无论生麻黄还是蜜麻黄均应去节,汤剂中先煮麻黄去上沫,有的医者喜欢用炙麻绒,就是取其去节的意思,减少麻黄的副作用。麻黄的用量建议在临床上可以4g、10g分别作为儿童、成人的参考基准值[14]。半夏在痰多或痰粘时用法半夏,其余均可用姜半夏。无论如何加减,其药性应该是温性的。
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(收稿日期:2019-10-15 编辑:程鹏飞)