关节镜下自体腘绳肌和同种异体肌腱在重建前交叉韧带中的应用研究＊

喻 刚，吴威甫，周 燕

四川省遂宁市中医院骨科（遂宁629000）

前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）分布在膝关节内，在膝关节稳定方面发挥重要作用，一旦其损伤除了限制患者活动外，严重时可能造成膝关节退行性病变或膝关节功能丧失，对此需早期重建断裂的ACL［1－2］。目前临床常见重建手段为自体腘绳肌与同种异体肌腱移植，其中自体腘绳肌移植最理想且疗效明确，但易受材料限制，而后者可弥补前者不足，且近年来有研究表明同种异体肌腱移植重建效果也较理想［3］。本研究主要比较分析关节镜下自体腘绳肌与同种异体肌腱对ACL损伤的重建效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择本院2017年1月至2018年5月收治的ACI损伤患者64例，入选标准：①均经临床、MRI、中立位前抽屉试验（ADT）等综合检查确诊；②均为单侧损伤；③单侧ACL损伤；④年龄25～38岁。排除合并其他韧带损伤、手术禁忌证、中途退出等患者。随机数表法将患者分为自体组与异体组各32例。自体组中男21例，女11例；年龄平均（30.24±3.76）岁；其中陈旧性损伤10例，新鲜损伤22例；受伤原因：运动损伤12例，交通事故伤20例；伴半月板损伤13例。异体组中男20例，女12例；年龄平均（30.52±3.68）岁；其中陈旧性损伤8例，新鲜损伤24例；受伤原因：运功损伤15例，交通事故伤17例；伴半月板损伤12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者知情并签订同意书，医院伦理委员会审核通过。

2 治疗方法

2.1 移植物制备：自体组选择自体腘绳肌移植重建，于胫骨结节及内侧缘中点行切口，大小3cm左右，将鹅足暴露后选取半腱肌腱及股薄肌腱，将肌腱上残留肌肉组织清理干净，2根肌腱重叠对折后将其缝编成移植物，同时对移植物牵张（力度60～80N）。异体组则行同种异体肌腱移植重建，1例患者选择1条同种异体胫前肌腱（之前保存在零下80℃冰箱中），通过温生理盐水将其解冻且反复冲洗干净，随后编织成移植物，编织方法与自体组相同。

2.2 手术操作：由同一手术团队完成。行蛛网膜下腔麻醉联合连续硬脊膜外阻滞麻醉，选择仰卧位，屈膝90°；由膝关节前内侧及其前外侧入路，对膝关节探查，根据患者情况给予半月板修整、软骨损伤处理等相应干预。所有前交叉韧带损伤均采取单束重建方式，术中对其止点残留痕迹不处理。胫骨隧道内口定位点为踝间窝顶点与外侧壁关节软骨最低点连线之中点。依据自体腘绳肌或同种异体肌腱直径顺着导针经由中空隧道钻钻至股骨外侧踝30～35mm（穿透），完成股骨隧道后保留后壁骨质2～3mm。接着建立胫骨骨道：胫骨隧道定位器由关节前内侧切口进入，选择止点残端中心为内口定位点，而其外口从胫骨结节髌韧带内侧开始，且隧道和胫骨纵轴矢状面保持55～60°夹角，保证骨道充分。导针转入后钻头钻取隧道。将自体腘绳肌或同种异体肌腱经由胫骨隧道导入关节腔，最终进入股骨隧道。屈膝90°位固定股骨端，屈膝20°位固定胫骨端。关节镜下观察ACL重建是否满意，满意后将切口关闭。

2.3 术后操作：术后均接受抗生素预防性应用、对症处理等干预，同时术后早期康复干预：术后马上通过石膏外固定患膝，第2d调整为卡盘式膝关节固定支具，致使膝关节0°位，同时纠正伸膝受限。术后第2d开始下肢肌肉等长收缩运动，之后慢慢开始下肢直腿抬高等训练。根据患者情况给予膝关节屈曲等康复训练，通常术后第3周可行部分负重行走，第8周可完全负重行走。术后第3周行本体感觉训练；术后3个月根据患者恢复情况可开始慢跑，慢慢增加运动强度。术后12个月内避免急动作。术后叮嘱患者定期复诊，开始3个月间隔1个月复诊1次，之后间隔3个月复诊1次，1年后则间隔6个月复诊1次。所有患者均随访到1年。

3 观察指标 观察记录两组患者手术时间、发热时间、住院时间；术前、术后1年分别行ADT试验、Lachman试验，统计阳性结果；术前、术后12个月分别行国际膝关节评分委员会（IKDC）膝关节功能评分、Lysholm评分及Tegner评分；术后3个月、12个月分别行患侧膝关节被动角度再生试验：仰卧位，受试者戴眼罩及耳机，将患肢放在CPM机上，固定足与膝上8cm处，先把膝关节被动放在某侧角度为测试位置，停留5s。接着由0°开始行被动屈曲运动，速度1.5°／s，待受检者感觉至测定角度时记录，计算测定角度和受检者感知角度间的差值，取30°、60°、90°三个角度，各测3次，取均值。

4 统计学方法 选用SPSS 20.0统计学软件，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手术时间、发热时间、住院时间 自体组手术时间明显长于异体组，发热时间明显短于异体组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组平均手术时间、发热时间及住院时间比较（±s）

表1 两组平均手术时间、发热时间及住院时间比较（±s）

注：与异体组比较，＃P＜0.05

组 别 n 手术时间（min） 发热时间（d） 住院时间（d）自体组 32 70.25±10.36＃ 4.12±1.47＃ 14.72±2.36异体组 32 46.68±7.83 6.84±2.25 15.00±2.19

2 两组手术前后ADT及Lachman试验阳性结果 两组术后12个月ADT试验、Lachman试验阳性率较术前均明显下降（P＜0.05）；两组术后12个月ADT试验及Lachman试验阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前、术后12个月ADT及Lachman试验阳性比较［例（%）］

3 两组手术前后IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分变化 与术前比较，两组术后12个月IK－DC评分、Lysholm评分、Tegner评分均明显提高（P＜0.05），但两组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后IKDC评分、Lysholm评分及 Tegner评分比较（±s，分）

表3 两组手术前后IKDC评分、Lysholm评分及 Tegner评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，＊P＜0.05

组 别 n 时间 IKDC评分 Lysholm评分 Tegner评分自体组 32 术前 47.86±4.87 58.37±3.46 2.83±1.76术后12个月 90.18±2.20＊ 94.32±23.25＊7.65±1.03＊异体组 32 术前 48.00±3.23 60.00±4.29 2.86±1.84术后12个月 89.24±2.85＊ 92.41±3.14＊ 7.80±1.22＊

4 两组术后不同时间点患侧膝关节被动角度再生试验结果 自体组术后3个月患侧膝关节60°位、90°位与异体组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12个月不同角度位时比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后不同时间点患侧膝关节被动角度再生试验结果比较（±s）

表4 两组术后不同时间点患侧膝关节被动角度再生试验结果比较（±s）

注：与异体组比较，＃P＜0.05

组 别 n 时间 30° 60° 90°自体组 32 术后3个月 3.40±0.75 3.08±0.75＃ 3.20±1.01＃术后12个月 3.21±1.14 3.28±1.12 3.16±1.15异体组 32 术后3个月 3.34±1.00 3.81±0.98 3.81±1.16术后12个月 3.13±1.16 3.39±1.10 3.16±1.20

讨 论

临床上处理膝关节韧带损伤有保守与外科手术两种，其中保守治疗（包括中医）虽能改善患侧膝关节功能，减轻患者疼痛［4］，但对ACL损伤来说，若不及时重建可能引发膝关节退行性病变，建议优先手术处理［5］。关节镜下ACL重建被认为是ACL损伤治疗标准术式，但关于不同韧带移植物重建效果仍存在一定的争议。整体上韧带移植物需相关条件如下：易获取且植入方便，在长度、直径上与原韧带保持一致；愈合效果好，生物学特性与圆韧带类似；并发症少；便于患者术后早期功能训练，促膝关节功能恢复［6－7］。自体腘绳肌作为移植物具有取腱方便、无免疫排斥反应、可早期愈合优点［8－9］，但它也有明显不足：来源受限，可能影响膝关节稳定性。而同种异体肌腱能有效弥补自体腘绳肌缺点：来源广，且能依据手术情况确定数量及大小，对膝关节原有肌腱稳定性或功能无影响，同时可简化手术操作，缩短手术时间［10－11］。但它也存在明显缺陷：可能出现免疫排斥反应，易引发关节感染等相关并发症，限制其临床广泛应用。

黄晋等［12］研究表明自体肌腱与同种异体肌腱行关节镜下ACL重建手术短期疗效（术后1个月）类似，但术后12个月同种异体肌腱移植并发症较多，重建效果不如自体肌腱。张勇等［13］研究表明关节镜下自体腓骨长肌腱重建ACL效果与同种异体肌腱相当。本研究结果显示相比同种异体肌腱，自体腘绳肌移植重建手术时间明显长，这与同种异体肌腱能简化手术操作（对原有肌腱无影响，无新增创伤）、而自体腘绳肌移植重建技术相对复杂有关。自体腘绳肌移植重建平均发热时间显著短，这与自身腘绳肌无免疫排斥反应、避免出现感染相关并发症等有关。同时本研究结果显示自体腘绳肌与同种异体肌腱移植重建术后12个月ADT及Lachman试验阳性率、IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分比较均无显著差异，提示自体腘绳肌与同种异体肌腱移植重建ACL术后1年疗效类似，均能有效恢复患者术后膝关节功能，与张磊等［14］研究结果相符。这与自体腘绳肌与同种异体肌腱均能有效重建前交叉韧带有关，异体肌腱经肾低温冷冻处理后移植科被受体接受，且能快速血管化，有利于组织间愈合，扩张力性强，结果与自体肌腱移植相当，近期疗效较好，另外可能是因为术后大部分患者自觉的限制自己活动，也可能促膝关节功能恢复，关于这部分有待日后进一步深入研究。

目前关于不同移植物对ACL重建术后膝关节力学稳定性研究较多，而关于其对患者膝关节本体感觉功能恢复报道相对少。为此本研究还对术后3个月、12个月患者膝关节本体感觉功能恢复进行了分析。本体感觉即肌肉、肌腱等于运动、静止时产生的感觉，对膝关节本体感觉来说主要源于肌肉及关节感受器，一旦膝关节本体感觉能力下降，则会不同程度影响关节稳定性、关节运动控制等［15］。被动角度再生试验是评价本体感觉的重要手段之一，经由改良托马斯支架慢慢的促使膝关节被动屈伸，让病人不受视觉影像下对膝关节角度感知，之后测试者对角度偏差统计，具有操作简单、可行性强特点。本研究结果显示相比同种异体肌腱，自体腘绳肌重建术后患者膝关节本体感觉恢复更早，特别是膝关节屈曲角度大时，与谢磊［16］、张家国［17］等研究结果相符。

综上所述，关节镜下自体腘绳肌与同种异体肌腱在关节镜下ACL重建术后1年疗效类似，但自体腘绳肌移植重建术后膝关节本体感觉恢复相对早。由于本研究时间限制，多数患者随访时间1年或略超过1年，为此本研究主要评价术后1年相关指标，未能分析其远期疗效，需日后进一步研究分析。