中青年维持性血液透析患者轻度认知功能损害与透析间低血压相关性研究＊

朱昭章，卢 岚，周凡力

广西自治区桂林市人民医院 （桂林541002）

维持性血液 透 析 （Maintenance hemodialysis，MHD）患者普遍存在轻度认知功能损害（Mild cognitive impairment，MCI），其发病率较健康者明显升高［1－3］，严重影响患者的生活质量，导致住院时间延长，增加患者个人、家庭以及社会负担，甚至增加死亡风险［4］。透 析 间 低 血 压 （Intradialytic hypotension，IDH）导致血流动力学的不稳定造成多脏器缺血，甚至发生心血管事件造成患者死亡［5］。MCI与IDH均是MHD的常见、严重的并发症，但目前关于MHD患者MCI和IDH的相关性研究甚少，尤其是针对中青年MHD未见报道，因此，本研究旨在探讨中青年MHD患者认知功能改变及与IDH相关性，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2016年6月至2018年6月收治的中青年MHD患者108例为研究对象，纳入标准：①透析时间＞3个月，且透析频次为2～4次／周，尿素清除指数 （Kt／V）≥1.2；②年龄30～49岁③自愿签署知情同意书者。排除标准：①合并肺、肝、心等严重功能异常者；②由于肢体功能障碍和视力障碍等原因不能完成神经心理学量表者；③近期有手术、肿瘤或严重感染者；④不配合调查者；⑤精神疾病患者。其中男65例，女43例；年龄30～49岁，平均（42.11±4.16）岁；透析时间6个月至12年，平均（4.31±1.32）年；所有患者透析2～3次／周，均采用一次性透析器，聚砜膜材料，膜面积1.2～1.5m2，每次4h，血流量200～280ml／min，透析液流量500ml／min，透析液钙浓度1.5mmol／L、镁离子浓度为0.5 mmol／L、碳酸氢盐35mmol／L；采用普通肝素或低分子肝素抗凝。所有入选患者均签署知情同意书。

2 研究方法

2.1 MCI评定：应用简易智力状态检查 （Mini Mental State Examination，MMSE）量表和蒙特利尔认知评估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表进行认知功能损害评估［6］。根据MMSE量表不同文化程度人群的划界分：文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分为痴呆，在非痴呆人群中，根据MoCA 划界分＜26分判定为 MCI［7－8］。

2.2 干体重的评估：干体重的评估通过胸部X线的检查无肺淤血征象及心脏彩超检查无心包积液，超滤量定义为透析前体重与干体重的差值。手臂血压值在透析过程中测量1次／h，对于透析过程中收缩压＜90mmHg或出现肌肉痉挛性疼痛、打哈欠、头痛、头晕、呕吐、胸腹部不适等低血压症状时，给予回输生理盐水或葡萄糖溶液。

2.3 评估IDH：透析期间 MHD患者的SBP最低值低于90mmHg，或出现低血压相关症状需回输生理盐水或葡萄糖溶液定义为IDH［9］。将10次透析内透析低血压次数≥2次的MHD患者列为IDH组，其余为非IDH组。患者透析前的SBP和DBP取1个月内的平均值。

2.4 观察指标：完善所有入组患者的一般情况如年龄、性别、透析龄、糖尿病史，透析日透析前采血检测血液相关指标，包括血红蛋白（Hb）、血钙（Ca）、血磷（P）、血清白蛋白（Alb）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、全段甲状旁腺素（iPTH）、尿酸（UA）、C－反应蛋白（CRP）。

3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件，正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。MCI积分相关性采用Spearman相关分析。Logistic回归分析MCI与IDH相关性及危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 中青年MHD患者MCI及IDH情况 108例患者中有MCI患者50例，患病率46.3%，IDH 23例，发生率21.3%，MCI组与非 MCI相比，男性、透析龄长、合并糖尿病、IDH 患者比例高，TG、LDL、UA、CRP水平高，受教育初中以上患者比例低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 MHD患者一般情况比较

2 MCI相关分析显示 MoCA积分与透析龄、糖尿病、IDH呈负相关，与受教育程度呈正相关（r值分别为－0.388、－0.226、－0.386、0.469，P＜0.05），见表2。

3 MCI危险因素分析 Logistic单因素分析显示，透析龄、糖尿病、受教育水平、IDH、UA、CRP均与MCI相关。Logistic多因素分析显示，校正透析龄、糖尿病、受教育水平、UA、CRP后，IDH仍是IDH的独立影响因素，见表3。

表2 MIC积分相关分析结果

表3 IDH危险因素分析

讨 论

认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。认知功能由多个认知域组成，包括执行能力、结构能力、判断、理解、综合、分析、计算、记忆、注意、定向力等，认知功能损害（Cognitive impairment，CI）泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆［10］。研究表明，慢性肾脏病（CKD）患者认知功能损害发病率较健康人群更高［11］，尤其是维持性血液透析（MHD）患者，认知功能损害发病率较健康者明显升高［1－3］，其严重影响患者的生活质量，导致住院时间延长，增加患者个人、家庭以及社会负担，甚至增加死亡风险［4］。MIC是介于痴呆和正常老化之间的一种认知缺损状态，病情可以好转、稳定或进展为痴呆，是进行预防性干预的最佳阶段，因此早期筛查MCI意义重大。本研究中，MCI患病率46.3%，较国外Tamura等调查的患病率高，较国内姜玲等［12］调查的患病率低。

多项研究结果显示，导致健康者发生认知功能损害的自身危险因素主要有年龄、非白人、女性、受教育年限小于5年等［2，13－15］。本研究针对青中男 MHD 患者进行研究，旨在尽可能消除年龄因素对MCI的影响，与姜玲等［12］的研究结果不同，未见年龄因素对MCI的影响，可能与纳入研究对象中青、中年患者比重不同有关。受教育程度在MCI组和非MCI组差异有统计学意义，且与MCI积分呈正相关，提示受教育程度越高MCI患病率越低，而低教育水平对MHD患者发生MCI影响可能更为明显。

透析龄、糖尿病、UA、CRP均是 MHD患者发生MCI相关的传统危险因素。随着透析龄延长，MCI患病率升高，虽然随着透析技术的进步，MHD患者生存期明显升高，但透析技术无法完全替代肾脏生理功能，一些大分子毒素蓄积可导致 MCI的发生，有研究表明，UA等尿毒症毒素可能对认知功能和神经系统产生不良影响［16］，糖尿病、炎症反应均可造成动脉粥样硬化，MHD患者较健康者具有更高的动脉粥样硬化发病率，其严重的并发症也可引起脑损伤，脑慢性缺血、缺氧，出现腔隙性脑梗死，甚至脑梗死，从而导致认知功能损害［17－18］，而MHD患者普遍存在微炎性反应，炎性反应损伤血管内皮细胞，加速动脉粥样硬化，导致脑血管病变，进而加快认知功能损害的发生、发展［19－20］。

维持性血液透析（MHD）是目前治疗终末期肾病的最重要的肾替代治疗方式［21］。IDH和皮肤瘙痒症是MHD患者的常见并发症之一［22］，根据KDOQI的定义，IDH发生率可高达20%～30%［23］。本研究中中青年IDH发生率21.3%。IDH使血透无法顺利进行，常常导致透析不充分，严重时还可造成患者死亡［24］。MCI与IDH的关系未见报道，本研究在校正透析龄、糖尿病、受教育水平、UA、CRP后，IDH仍是MCI的独立影响因素。IDH可能因为会降低尿素的清除率，使得钙磷乘积升高，造成透析不充分而加重MCI。此外，频繁的发生IDH可引起炎症反应、内毒素血症，以及肾素－血管紧张素系统激活和氧化应激的发生，均可导致MCI。IDH的发生主要与透析过程中单位时间内脱水较多、较快有关，脱水较多、较快导致循环有效容量不足，进而引起心输出量下降，使心脏代偿功能不能满足心脏灌注引发低血压［25］，因而作为相对可控的危险因素，控制IDH对稳定、改善MHD患者MCI有重大意义。