高流量氧疗治疗轻中度呼吸衰竭疗效及安全性研究＊

徐文斌，赵海莲

四川省隆昌市人民医院重症医学科（隆昌642150）

于呼吸衰竭患者，及时纠正缺氧状态、改善血氧饱和度、提升肺部顺应性是临床抢救的关键。无创通气（Non－invasive ventilation，NIV）是当前治疗呼吸衰竭的标准手段，其临床应用价值已然明确，但存在面罩不适、胃胀、皮损等并发症风险，亦不适用于NIV相关禁忌症或不耐受患者［1－2］。且当前针对此类合并NIV禁忌证或不耐受患者仍无公认的替代治疗方案。经鼻高流量氧疗（High－flownasal cannula，HFNC）作为新型氧疗方案，可通过无需密封的导管，经鼻输入经过加温湿化的高流量混合气体，且可提供精确的氧浓度，不仅湿化效果优于传统氧疗，并能产生一定气道正压促进肺泡复张，改善氧合及呼吸窘迫症状［3－4］。但也有研究认为，高氧同样可因气道、全身不同程度的氧化应激反应及炎症反应产生高氧损伤，若这一反应发生于呼吸系统则可能引起气道损伤或肺实质损伤，不仅增加呼吸系统感染风险，重者可并发症急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）［5］。鉴于此，本研究采集资料并拟通过对照研究方式分析高流量氧疗治疗轻中度呼吸衰竭患者的效果及安全性，为高流量氧疗的临床应用、轻中度呼吸衰竭的临床治疗提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料 收集2018年1月至2019年1月在本院就诊的轻中度呼吸衰竭患者90例，原发疾病均为肺炎。按入ICU后首次使用的呼吸支持方式及时间分为观察组（n＝47）与对照组（n＝43）。观察组男20例，女27例；年龄50～76岁，平均（56.33±10.87）岁；身体质量指数（BMI）（21.40±3.07）kg／m2；急性生理学与慢性健康状况（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）（15.77±6.25）分；有吸烟史13例、高血压7例、糖尿病3例、冠心病5例、肺炎17例，轻度呼吸衰竭14例、中度33例。对照组男23例，女20例；年龄51～79岁，平均（59.22±12.38）岁；BMI（21.36±3.12）kg／m2；APACHEⅡ（15.80±6.10）分；有吸烟史10例、高血压6例、糖尿病4例、冠心病6例、肺炎15例，轻度呼吸衰竭12例、中度31例。两组性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、吸烟史、基础疾病等一般资料比较无统计性差异（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核。病例纳入标准：①轻中度呼吸衰竭患者［（轻度：有呼吸困难症状，脉搏血氧饱和度（Ulse oxygen saturation，SpO2）＞80%，神志清楚，动脉血氧分压（Arterial oxygentension，PaO2）＜60mmHg；中度：有呼吸困难症状，轻度或明显紫绀，嗜睡或躁动，PaO2＜50 mmHg）］；②均无NIV相关禁忌证；③观察组进入ICU后4h内采用HFNC治疗且持续治疗时长＞2h，进入ICU首日（首个24h）HFNC治疗时长≥4h；④对照组患者进入ICU后4h内采用NIV治疗且持续治疗时长＞2h，进入ICU首日（首个24h）NIV治疗时长≥4h；⑤患者或其家属均知晓研究内容并自愿签署研究知情同意书。排除标准：①重度呼吸衰竭需紧急气管插管；②短期预后不良，预计生存时间＜1周；③姑息治疗患者；④合并其他重要器官功能衰竭；⑤入ICU后普通氧疗时长＞4h患者；⑥格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≤12分。

2 治疗方法 对照组NIV设备型号飞利浦V60，Phigh水平，潮气量维持在7～10ml／kg，PEEP 4～10cmH2O，维持SpO2＞92%，NIV时间不低于8 h／d，通气治疗严格参照《无创正压通气临床应用专家共识》［6］。观察组使用 HFNC设备型号为Fisher and Paykel Healthcar，流量50L／min，起始FiO2100%，维持SpO2＞92%，依据患者个体SpO2调整吸入氧浓度，并依据患者病情更换低流量或其他氧疗设备，严格参照《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》［7］。两组均严密监测生命体征，若呼吸衰竭加重，RR＞40次／min，呼吸肌疲劳未见改善、气道分泌物增加、pH＜7.35、SpO2＜90%且持续时间≥5min，或不耐受NIV，满足任意两条则需气管插管；另血流动力学不稳定、需使用血管活性药物、或意识改变、GCS评分＜12分则同样需气管插管。且两组在进入研究后，中途无论何种原因更换为另一种呼吸支持方式或行气管插管均不影响最初分组。

3 观察指标 观察指标有：①入ICU时病情：发病至进入ICU时间、入ICU时APACHEⅡ评分、简化急性生理学评分Ⅱ（SAPSⅡ ）、动脉血PH值、脉搏氧饱和度、平均动脉压、心律；②治疗情况：每日气道护理干预时间、入ICU初治治疗24h内HFNC或NIV时间、总呼吸支持时间；③入ICU时、初治治疗24h时的血气指标：呼吸频率、动脉血二氧化碳分压（PCO2）、氧合指数；④鼻面部损伤发生率、有创通气比例、28d病死率、ICU住院时间及总住院时间；⑤治疗失败率及失败原因。

4 统计学方法 采用SPSS统计学软件分析，发病至ICU时间、入ICU时APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分等计量资料以（±s）描述，采用t检验；鼻面部损伤发生率、有创通气比例等计数资料以［例（%）］描述，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组入ICU时病情比较 两组发病至ICU时间、入ICU时病情、动脉血pH、脉搏氧饱和度、平均动脉压、心率等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 两组治疗情况比较 观察组气道护理次数显著低于对照组（P＜0.05）、入ICU初始治疗24h内治疗时间显著长于对照组（P＜0.05），但总呼吸支持时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组入ICU时病情比较

表2 两组治疗情况比较（±s）

表2 两组治疗情况比较（±s）

组 别 n 气道护理干预（次／d）入ICU初治治疗24h内HFNC或NIV时间（h）总呼吸支持时间（d）观察组 47 5.11±1.05 16.27±2.05 6.25±1.87对照组 43 11.38±2.40 8.34±1.64 6.45±1.02 χ2／t值 — 16.293 20.142 0.621 P 值 — 0.000 0.000 0.535

3 两组入ICU时、治疗24h时的血气指标比较两组入ICU时呼吸频率、PaCO2、氧合指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入ICU后24h时均显著改善（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

4 两组治疗结局比较 两组有创通气率、28d病死率及ICU住院时间、总住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组比鼻面部损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

5 两组治疗失败原因分析及鼻面部皮损发生率比较 观察组治疗失败12例（25.53%），对照组治疗失败29例（39.73%），两组治疗失败率比较差异无统计学意义（!2＝1.829，P＝0.176）；但观察组不耐受比重显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表3 两组入ICU时、治疗24h时的血气指标比较（±s）

表3 两组入ICU时、治疗24h时的血气指标比较（±s）

R PaCO2 OI组 别 n入ICU时 治疗24h时 入ICU时 治疗24h时 入ICU时 治疗24h时观察组 47 28.33±1.98 24.14±2.85 56.67±10.81 48.35±8.36 137.91±11.22 195.47±21.47对照组 43 28.12±2.01 25.00±2.01 59.88±11.45 50.47±10.22 135.61±8.37 201.65±26.71 t值 — 0.498 1.640 1.367 1.080 1.094 1.214 P 值 — 0.619 0.104 0.174 0.282 0.276 0.227

表4 两组治疗结局比较

表5 两组治疗失败率比较［例（%）］

讨 论

呼吸衰竭主要表现为严重的低氧血症、呼吸性酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲劳等症状，常规氧疗难以达到满意的纠正缓解效果，通常需借助机械通气。既往研究也已证实对呼吸衰竭患者，NIV是降低PaCO2，改善呼吸性酸中毒，缓解呼吸窘迫及呼吸肌疲劳等症状的有效方式，并能降低气管插管率，缩短时间时间，降低病死风险，已成为呼吸衰竭患者的一线治疗方案［9－10］。HFNC则被证实用于急性低氧血症性呼吸衰竭患者可取得良好获益［11］。本研究显示，基于两组入ICU时病情具可比性条件下，两组治疗后呼吸频率、PaCO2、氧合指数的改善程度及治疗失败率、28d病死率、ICU住院时间及总住院时间等治疗结局等指标并未见显著差异，提示NIV、HFNC治疗两者疗效相当。分析或因HFNC可持续冲刷鼻咽解剖死腔，减少呼吸气体的再吸入，从而增加肺泡有效通气量，提升呼吸效率，改善氧合，缓解呼吸困难症状，并降低呼吸频率，这在Friche等［12］的报道中也有提及。另Parke等［13］也报道，氧流量与患者平均气道压存在明显关系，增加10L／min的氧流量，闭口或张口平均气道压可增加0.69／0.35cmH2O，而HFNC治疗时鼻咽部及气道对高流量气体的阻力所形成的气道正压可改善氧合，减少呼吸功，从而取得治疗获益。

但本研究中观察组每日气道护理干预次数显著低于对照组。一般情况下，气道护理干预多因患者擅自取下鼻面罩、或咳痰、饮水、饮食等原因所致，不仅需中断治疗，也很大程度上增加了医护人员工作量［14］。而HFNC所使用的鼻塞设计独特，不影响饮食、饮食，这也是HFNC的临床应用优势之一［15］。且研究还显示两组治疗失败率比较差异虽无统计学意义，但观察组不耐受及鼻面部损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义，提示HFNC治疗耐受性更佳。基于理论角度，HFNC在提供高流量的同时，还具备优势湿化能力，可提供37℃、相对湿度100%的加温湿化效果，可通过增加黏膜湿度、促进分泌物清除等避免上皮损伤，并保护黏膜及纤毛功能，最终改善高流量气体冲刷鼻腔所致的不适感，增加舒适性，且无需使用特制的大孔鼻塞，不仅可有效避免鼻面部皮损风险，患者自主呼吸，无有幽闭感，这也进一步降低不耐受风险［10］。但Kim等［16］通过对接受HFNC、NIV患者治疗时程进行比较时发现两组耐受性差异不显著，这与本研究结论存在一定差异。基于两者研究的差异性及本研究在样本数量上的局限性，HFNC、NIV耐受性的研究仍有待采集大样本量后持续探究。

综上所述，HFNC治疗轻中度呼吸衰竭患者可取得与NIV相当的临床疗效，且HFNC或具更佳的耐受性，可减少鼻面部损伤风险，具更低的气道护理干预次数。但本研究也存在一定局限性，除样本数量小外，也存在一定混杂因素影响，如未能排除治疗失败对患者气管插管延迟及预后的影响。因此，高流量氧疗治疗轻中度呼吸衰竭患者的效果及安全性观察仍有待采集大样本量后持续补充及完善。