重症监护病房支气管哮喘急性发作患者真菌感染高危因素分析＊

何 侣，刘明全，缪 航，梁仍乔，刘 欢，尹小林

1.四川省广汉市人民医院检验科（广汉618300）；2.成都医学院第一附属医院检验科（成都610500）

支气管哮喘（Bronchial asthma，BA）是一种常见的慢性气道炎症，由嗜酸性细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞参与的复杂的气道疾病［1－2］。当接触外界刺激时，BA患者气道发生可逆性的气流受限，临床表现为胸闷气短、呼吸困难或咳嗽，重症患者甚至会因为缺氧而出现发绀、休克甚至死亡，严重威胁患者的生命安全［3－4］。BA发病的危险因素包括遗传因素和环境因素，大部分BA患者本身属于过敏体质，对螨虫、花粉等空气中的变应原容易产生过敏反应［5］。苏科文等人［6］的研究结果显示，重症监护病房的BA患者面临着真菌感染的风险。为提高医护人员对真菌感染风险的认知，加强对高危风险因素的重视，本研究对重症监护病房的52例患者进行观察分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年2月至2019年4月本院重症监护病房收治的BA合并真菌感染患者52例作为观察组，选择同期收治的下呼吸道无真菌感染的BA急性发作患者46例作为对照组。观察组患者男33例，女19例，平均年龄（52.34±8.26）岁，体重（75.62±8.63）kg；对照组患者男27例，女13例，平均年龄（41.76±8.75）岁，体重（64.89±6.51）kg。两组患者性别例数比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；观察组患者平均年龄、体重显著大于对照组（P＜0.01）。病例研究纳入标准：①符合支气管哮喘诊断标准［7］；②既往病史、背景资料完整；③自愿参加本次研究。排除标准：①背景资料不完整；②智力障碍及精神异常患者。

2 研究方法

2.1 真菌培养及鉴定：取观察组患者痰液、支气管分泌物，采用沙保培养基或粉吐温80培养基进行真菌培养，使用YBC鉴定卡进行真菌种类鉴定。

2.2 观察指标：比较两组患者临床资料，包括住院时间、抗生素使用种类和时间、糖皮质激素应用，是否患有慢性荨麻疹和糖尿病，是否使用呼吸机，住院期间是否进行侵入性操作。

3 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05提示差异有统计学意义。

结 果

1 52例BA患者真菌感染分类 52例真菌感染的BA患者痰液或支气管分泌物鉴定结果显示，白色念珠菌感染18例（34.61%），热带念珠菌感染11例（21.15%），光滑假丝念珠菌感染9例（17.31%），平滑念珠菌感染8例（15.38%），克柔念珠菌感染7例（13.46%），伪热带念珠菌感染4例（7.69%），曲霉菌感染1例（1.92%），共有14例患者有两种真菌混合感染，3例患者有多种真菌混合感染，42例患者同时伴有细菌感染。

2 两组患者临床资料比较 两组患者呼吸机使用、侵入性操作、慢性荨麻疹、糖尿病例数比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组患者住院时间≥2周的比例显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者抗生素使用种类＞2种的比例显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者抗生素使用时间≥10d的比例显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者糖皮质激素使用患者比例显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者临床资料比较［例（%）］

3 影响BA患者真菌感染的危险因素回归分析以是否合并真菌感染为因变量，以年龄、体重、住院时间、抗生素使用种类和时间、糖皮质激素应用为自变量进行Logistics回归分析，结果显示，住院时间、抗生素使用种类和时间、糖皮质激素应用是BA急性发作患者真菌感染的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响BA患者真菌感染的危险因素回归分析

讨 论

近年来，由于环境污染的加剧和生活方式的改变，BA的发病率呈逐渐上身的趋势［8－9］。由于BA具有反复发作的特点，随着患者病程的蔓延，气道组织缓慢增生，发生不可逆的气道重塑，导致气道功能的衰退和老化［10－11］。真菌在自然界中广泛存在，多为条件性致病菌，在人体所有器官的深部真菌感染中，下呼吸道是最易感部位，BA患者下呼吸道功能不完善，免疫屏障被破坏，更容易发生真菌感染。李端芳等人［12－13］的研究发现，真菌感染的发生和BA患者气道功能异常以及免疫力下降有密切联系。本研究旨在探讨重症监护病房BA急性发作患者真菌感染高危因素并对其进行分析，首先对52例合并真菌感染的BA患者进行真菌培养鉴定，研究结果表明白色念珠菌感染比例最高，占比34.61%，其次是热带念珠菌和光滑假丝念珠菌。刘铮等人的研究发现，近年来下呼吸道的真菌感染中，曲霉菌的感染比例逐渐攀升，曲霉菌是一种常见腐生真菌，利用散布在空气中的分生孢子进行伸长增殖，具有复杂的分枝菌丝结构，菌丝能组合产生两个独立的细胞，可引起以肺为主的多个脏器的非坏死性肉芽肿性病变。而对于免疫功能受损的患者，曲霉菌有加剧下呼吸道深部感染的风险［14］。本研究中在1例患者的痰液中培养出曲霉菌，临床治疗和护理中需引起足够的重视。

通过对52例合并真菌感染和46例未发生真菌感染的BA患者对比分析发现，感染组患者年龄、体重、住院时间均显著大于未感染组，但两组之间的差异在回归分析中并无显著意义，提示BA患者年龄、体重对真菌感染有一定程度的影响。分析可能的原因是随着患者年龄的上升，机体的各器官的机能逐渐衰退，机体免疫细胞的数量和免疫系统的功能也逐步下降，免疫细胞因子的分泌也逐渐减少，同时呼吸道的纤毛更替速度变缓慢，呼吸道的屏障功能和自我清除能力也有所降低，导致呼吸道的分泌物与排出物难以有效排出，造成BA患者真菌感染的几率增高，对于体重偏重的老年人，血液中甘油三酯、固醇等含量上升，造成血液黏度增高，更易诱发高血糖、高血脂等并发症，增加心脑血管疾病发生的风险，对呼吸系统造成更大的负担，机体内环境的平衡遭到破坏，代谢功能紊乱，导致机体机能衰减，防御功能下降，免疫力低下，增加BA患者真菌混合感染的风险［15－16］。

本研究发现住院时间、抗生素的使用种类和时间、糖皮质激素的应用是BA急性发作患者合并真菌感染的高危因素。BA患者的病程具有反复性，迁延不愈的特点，患者在长期的治疗过程中必然伴随着抗菌药物的使用，随着时间的延长与使用剂量的加大，导致抗生素耐药性的产生，部分患者对某些抗生素使用效果不理想，易导致机体表现出耐受或抵抗的情况。住院期间，医生会根据患者病情逐渐调整治疗方案。一般情况下，单用一种抗生素治疗最符合代谢学理论，可有效规避或减轻毒副反应，降低医疗费用。但对于严重混合感染患者，医生在临床上常给出2种及2种以上药物联用的治疗方案，多种抗生素联合用药不仅能及时控制病情进一步发展，还能提高疗效，但同时也应注意代谢性药物之间的相互作用，避免风险联合用药的情况，保证治疗效果，降低不良反应［17］。然而抗生素的长期使用存在极大的隐患，广谱的抗生素对所有的菌群都有抑制效果，在消灭致病菌的同时也对气道内的正常菌群带来不利影响，破坏气道内正常菌群的生态平衡，严重者会导致机体代谢功能紊乱，给真菌的感染提供空间［18－19］。曾晓芳等人［20－21］的研究结果报道，抗生素可作用于真菌菌丝，促进真菌的黏附作用，帮助其扩散和定植。大剂量的长期用药、联合用药更容易引发大范围的真菌感染［22－23］。糖皮质激素本身具有广泛的抗炎作用，同时还具有抗过敏，收缩血管的功效，是BA治疗过程中的常用药物，但长期单一使用糖皮质药物治疗，易造成能抑制毛细血管的扩张和气道上皮细胞的增生，影响白细胞的增殖和吞噬能力，下调细胞因子水平，但同时也造成机体免疫功能受损，容易受到各类真菌的侵袭［24－25］。

综上所述，重症监护病房BA急性发作患者真菌感染的危险因素为住院时间的延长，抗生素的长期或联合使用以及糖皮质激素的应用。医护人员应针对以上危险因素制定相关的预防措施，防止下呼吸道真菌感染的发生。