克氏针悬吊固定治疗Doyle Ia型锤状指的效果观察

杨威，苏姗姗

(湖北省恩施州民族医院骨伤科，湖北 恩施 445000)

手指伸肌腱止于末节指骨，与菲薄的关节囊相结合，肌腱位置表浅且缺乏有效保护，易遭受外力如切割伤、戳伤等伤害，出现止点处断裂，导致手指末节不能主动伸直，并在指深屈肌腱力量下被动屈曲，形成锤状指畸形[1]。锤状指在骨科中较为多见，且随着体育及户外活动的推广普及，其发病概率呈现逐年上升趋势，若不及时修复损伤，可逐渐出现畸形加重、肿痛等不适，而对生活、工作造成一定影响[2-3]。由于保守治疗效果欠佳，大多主张手术修复损伤，其手术方式临床报道繁多，如微型带线锚钉、丝线抽出纽扣固定、肌腱修复联合克氏针固定等方法，疗效不一[4-6]。恩施州民族医院骨伤科自2018年1月至2019年2月采取改良羊角勾克氏针悬吊固定治疗Doyle Ia型锤状指畸形，效果较为显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2018年1月至2019年2月采取改良羊角勾克氏针悬吊固定治疗Doyle Ia型锤状指畸形患者26例，其中男17例，女9例；年龄15～59岁，平均(38.81±11.48)岁。外伤原因：扭伤3例，戳伤20例，重物砸伤1例，提拉重物损伤2例。损伤部位：示指3例，中指2例，环指9例，小指12例。损伤至就诊时间1～10 d，平均3.6 d。

1.2 纳入标准 (1)术前所有患者常规行患手正斜位X线片检查，无末节指骨撕脱骨折；(2)新鲜且闭合性损伤，无开放性伤口，损伤至来院时间小于14 d；(3)既往不存在手指畸形、功能障碍等情况；(4)无严重基础疾病，不能耐受手术者。

1.3 排除标准 (1)X线片检查提示末节指骨撕脱骨折；(2)陈旧性损伤，外伤畸形时间大于14 d；(3)存在开放性伤口；(4)既往存在风湿、类风湿等基础疾病，手指畸形、功能障碍等。

1.4 治疗

1.4.1 术前治疗 患者入院后完善常规术前检查(血常规、凝血功能等)及患手正斜位X线片，行指夹板临时固定制动，待局部肿胀减轻，皮肤褶皱出现，安排手术，常规术前30 min静滴二代头孢(头孢呋辛钠1.5 g)预防感染。

1.4.2 手术过程 核对患者信息，麻醉稳妥后患者取仰卧位，常规消毒铺巾，气压止血带充气止血，压力30 mm Hg；以患指远侧指间关节背侧横纹为轴线，“Z”形切开显露，显露指伸肌腱及其止点。用1.0 mm克氏针固定远侧指间关节至背伸5°～10°位，克氏针尾端向掌侧弯折成羊角勾状。1.0 mm克氏针尾倾45°方向于伸肌腱止点两侧向掌侧钻孔，建立2个骨通道，5 mL注射器针头克氏针引导下穿入骨通道，拔出克氏针。松解伸肌腱，切除伸肌腱间疤痕组织，冲洗，缝合编织伸肌腱，缝线尾端通过注射器针头穿出骨隧道，于羊角勾处打结，松止血带，冲洗、止血后缝合伤口，无菌敷料包扎。

1.4.3 术后治疗 术后不采取其他外固定，抬高患肢，促进血液回流减轻肿胀，行消肿、镇痛、伤口换药等常规治疗，术后1～2 d复查术后X线片，术后6周抽出剪断肌腱线，拔出羊角勾克氏针，指导手指屈伸功能锻炼，每周门诊复查1次至手指屈伸活动无明显改变。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 Crawford功能评价标准 治疗后患指功能评定参照Crawford标准[7]，(1)优：远侧指间关节可正常屈伸活动，无痛感；(2)良：远侧指间关节伸直受限，受限约0°～10°，屈曲正常，屈伸活动偶有疼痛，无静息痛；(3)可：远侧指间关节伸直受限，受限约10°～25°，屈曲受限，间歇性疼痛；(4)差：远侧指间关节伸直严重受限，角度>25°，或存在持续性疼痛。

1.5.2 满意度 末次随访时，患者从诊疗经过、周期、费用及手指外观、功能、疼痛等方面对本次治疗进行评分[8]，满分100分，分为4个等级：90～100分为优，70～90分为良，50～70分为可，<50分为差。满意度=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结 果

本组26例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均随访(8.47±1.71)个月。26例患者均未出现手术切口感染、皮缘坏死、甲根损伤、异物排异等并发症。根据Crawford标准评定，优18例，良7例，可1例。本组满意度评分平均(89.04士8.58)分，其中优16例，良9例，可1例。

典型病例为一28岁男性患者，因“摔伤致右手中指疼痛2d余”入院。入院诊断：手部指伸肌腱损伤(右手中指)，行克氏针悬吊固定治疗，术后疗效参照Crawford标准评定为优(见图1～7)。

图1 术前外观图 图2 手术切口示意图 图3 术中显露肌腱断端

图4 克氏针固定并折弯 图5 建立骨隧道

图6 修复肌腱并于羊角勾处打结 图7 术后外观图

3 讨 论

锤状指的治疗旨在促进伸肌腱修复，恢复其连续性及背伸张力，还原手指外观及屈伸功能，以往对于新鲜闭合性锤状指的治疗，大多采取保守治疗[9]，采取铝板、管型石膏等材料固定远侧指间于背伸位6～8周，但长期临床治疗及随访过程中发现，去除外固定后仍出现末节手指屈曲畸形或关节僵硬、活动不利等情况，存在固定稳定性欠佳、固定周期长、失败率较高等缺点。薛云皓等[10]报道保守治疗行支具外固定治疗锤状指的失败率接近50%。随着手外科技术的发展及相关临床经验的总结，大多数医生推荐手术治疗锤状指[11]。

手术可较好的重建伸肌腱止点，恢复其长度及张力，结合有效的内固定方式，避免其回缩，创造肌腱修复的有利环境，降低治疗失败率。目前治疗锤状指的手术方式较多，常有的方式有抽出钢丝结合纽扣衬垫法及微型带线锚钉修复等[12-13]。不同的手术方式各有其优缺点，如钢丝结合纽扣衬垫法，手术操作简单、便宜，但后期易出现钢丝疲劳性断裂，异物残留，且纽扣压迫远节皮肤，引起压疮、指腹萎缩触觉障碍等[14]。随着材料学的发展，微型带线锚钉被应用于锤状指治疗，相较于以往常规手术，其避免了指腹部异物压迫，促进腱-骨愈合，提高了固定稳定性和治疗安全性，但也有许多并发症，李伟等[15]报道其并发症发生率高达19.3%，主要为线结排异、锚钉脱出失效、甲根损伤及异物感等，而且高值耗材的使用，总医疗费用较高，增加了患者经济负担，降低了医疗满意度。

所以如何选择一种安全、有效、经济的治疗方案，提高医疗满意度，一直是我们临床较为关注的问题。我科采取改良羊角勾克氏针固定治疗腱性锤状指畸形，根据Crawford评分标准优良率达96.15%，效果显著，患者满意度高，临床治疗过程中较其他术式，具备以下优点：(1)采取组织相容性较好的肌腱线编织修复肌腱，不采用钢丝及锚钉固定修复，避免了钢丝的切割效应、锚钉及指腹部纽扣的异物感[16]；(2)2根肌腱线经双侧骨道固定于克氏针羊角勾，改变既往刚性固定为弹性固定方式，有利于伸肌腱修复；(3)减少高值耗材使用，降低医疗费用及患者经济负担。26例患者中1例患者功能恢复欠佳，分析原因：考虑患者术后因疼痛、未有效依从康复医嘱、依从性低等原因，惧怕活动，错失功能活动恢复时机，今后将加强患者宣教及电话随访频次，告知其功能锻炼的必要性及相关方法，同时采取中药熏蒸、口服镇痛药物等多模式止痛方法，降低早期主、被动活动疼痛感，提高治疗依从性，促进功能康复。

综上所述，改良羊角勾克氏针悬吊固定治疗Doyle Ia型锤状指畸形临床效果肯定，且安全、经济，具备可操作性，值得临床推广应用。