糖尿病足的临床诊断及其治疗进展研究

王筠　王陇

【摘要】糖尿病足是一种临床较为常见的糖尿病微血管病变，也是较为严重的糖尿病并发症之一，临床表现为感染、神经病变等，其发病率高、致残率高，对患者的生活造成了严重的影响。临床治疗糖尿病足分为内科、外科以及内外科联合治疗，内科治疗包括降血糖、降血脂等治疗方式，外科治疗包括局部清创、手术等方式。鉴于糖尿病足的严重性，加强对糖尿病足的诊断与治疗对于改善患者愈后具有重要的意义。本文对糖尿病足临床诊断与治疗研究进展进行了回顾与综述。

【关键词】糖尿病足;糖尿病;诊断;治疗;

0.引言

糖尿病周围神经病变的晚期后遗症包括足溃疡、神经性关节病等，周围血管疾病是糖尿病足病变的主要病因。糖尿病足是最为常见的糖尿病特异性慢性并发症，据调查，国外发达国家约有10%糖尿病患者出现不同程度的足部溃疡，约有1%的糖尿病患者因此致残。另有文献报道，美国每年实施的6万例非创伤性手术患者中，约有一半为糖尿病患者。在糖尿病并发症中，糖尿病足的发病率、致死率与致残率相对较高，因此，必须重视糖尿病足的诊断与治疗。基于此，本文对近年来糖尿病足诊断与治疗研究成果与进展进行了回顾与阐述。

1.糖尿病足的临床诊断

1.1糖尿病足临床检查

糖尿病足可以通过以下几种检查方式得到诊断：（1）运动功能检查。主要通过电生理检查判断患者肌萎缩、肌无力情况，检查患者踝反射是否正常。（2）自主功能检查。主要通过定量发汗实验、皮温图等检查患者出汗减少、足暖、静脉膨胀等情况。（3）血管状态检查。主要通过多普勒检查患者足背动脉搏动等情况，查看患者是否出现水肿、足凉等症状。（4）形态和畸形检查。主要通过足部x片、逐步压力检查等方式检查患者足趾畸形、Charcot畸形等情况。（5）感觉功能、温度觉功能检查。主要通过特制的尼龙丝，将患者手掌或前臂多次试用该尼龙丝产生压力的正常感觉，判断患者检测点是否出现感觉异常。

1.2糖尿病足的诊断

糖尿病下肢血管病变诊断标准为：首先，患者经过检查符合糖尿病诊断标准。其次，患者出现下肢缺血、神经病变表现。此外，患者辅助检查，结果显示下肢血管病变，即温度觉异常、震动觉异常、踝反射消失、逐步感觉减退、神经传导速度异常，有两项或以上的患者可考虑糖尿病足。

根据创面深度与坏疽范围将糖尿病足溃疡分为5级，即临床常见的Wanger分级：0级为无溃疡：1级为溃疡局限于皮肤;2级为溃疡深达筋膜;3级为溃疡累及骨质，部分患者伴有骨髓炎;4级为出现干性、湿性或混合性坏疽，部分患者伴有蜂窝织炎;5级可见组织广泛坏死。另有学者根据足以下肢溃疡程度将糖尿病足进行了分析，即Texas大学糖尿病足分级方法：足部溃疡病史为1级，表浅溃疡为2级，溃疡深达肌腱为3级;溃疡累及关节为4级;无感染、无缺血为A期，合并感染为B期，合并缺血为C期，合并感染以缺血为D期。

2.糖尿病足的治疗

2.1內科治疗

糖尿病足内科治疗主要以控制血糖为根本，辅以降脂、降压、抗感染等治疗缓解患者症状、减轻患者疼痛感。目前内科治疗糖尿病足主要有以下方式：

2.1.1控制血糖：

糖尿病足是由于血糖升高引发糖化产物累积、蛋白酶c被激活，致使微血管病变发生。因此，治疗糖尿病足的首要任务是控制血糖。对于临床绝大多数Ⅱ型糖尿病患者而言，大多通过降糖药物以及胰岛素辅助治疗控制血糖。目前临床上常用的降糖药物主要包括：

（1）双胍类药物。

二甲双胍等双胍类药物是临床治疗糖尿病的一线药物，通过减少肝糖原释放、抑制葡萄糖在胃肠道的吸收发挥其作用。使用双胍类药物治疗不稳定型糖尿病患者可以减少血糖波动情况，而且也不会增加服用者的体重，对绝大多数Ⅱ型糖尿病患者，治疗性良好。对于Ⅰ型糖尿病患者，使用双胍类药物与胰岛素联合治疗可以强化胰岛素的作用，减少胰岛素使用量。考虑到双胍类药物对胃肠道的副作用，临床一般建议进餐时或餐后服用。

（2）磺脲类药物。

该类药物是最早应用的口服降糖药之一，是控制血糖的一线用药，主要通过刺激B细胞释放胰岛素，减少β细胞中β颗粒释放达到控制血糖的目的。由于Ⅰ型糖尿病患者β细胞储备功能较差，因此该类药物是大多被用于治疗Ⅱ型糖尿病患者中。临床常用的磺脲类药物包括：格列齐特、格列苯脲、格列美脲，前两者属于第2代磺脲类药物，2～6小时内可达高峰，主要通过肾脏与肝脏排出，但既往研究表明格列苯脲在临床用药时可能会出现低血糖的较为严重的不良反应，严重的可能导致患者死亡;格列美脲为第3代磺脲类药物，大部分通过肾脏排出，少部分通过胆道排泄，与前两者相比，在同一剂量下，格列美脲降糖活性更高，且对患者体重以及心血管系统的影响较小。

（3） α-葡萄糖苷酶抑制剂。

该类药物通过抑制肠黏膜上的α-葡萄糖苷酶，减缓淀粉分解速度，减少肠道对葡萄糖的吸收，发挥控制血糖的作用。目前临床上常用的药物包括阿卡波糖、伏格列波糖。既往研究表明，阿卡波糖治疗二型糖尿病效果明显，安全性较高。国内有学者将阿卡波糖与伏格列波糖治疗二型糖尿病的效果进行了分析，发现阿卡波糖控制血糖的效果更佳，但伏格列波糖治疗期间不良反应发生率较低。

（4）胰岛素。

胰岛素是控制糖尿病患者血糖，尤其是Ⅰ型糖尿病患者血糖最为有效的药物，但临床长时间用药会增加患者体重，造成患者事物模糊、脚踝水肿等症状。

上述药物，控制血糖均有良好的效果，但在用药过程中也容易使患者出现不良反应，严重的可能危及患者生命。糖尿病足患者降糖治疗是一个长期的过程，因此在选择降糖药物时，应该根据患者的病情科学选择，及时调整用药方案。

2.1.2抗感染：

临床上绝大多数糖尿病足患者都存在皮肤感染情况，而抗生素对控制感染具有良好的作用。因此临床常使用抗生素对糖尿病足患者进行抗感染治疗。在选择抗生素时，需要根据患者感染的程度、所感染的细菌合理选择药物。有文献报道，大部分糖尿病足软组织感染是由格兰阳性球菌所致，所以临床可选择青霉素、头孢西丁等头霉素类、亚安培南等碳清霉烯类抗生素进行治疗。若患者糖尿病足组织感染是由真菌引发的，则可酌情使用氟康唑等抗生素。戴军等人对老年糖尿病足患者感染病原菌的分布与耐药性进行了研究，结果发现鲍曼不动杆菌等革兰阴性菌在老年糖尿病足患者中分布广泛，而且这一病原菌耐用性较强，敏感药物主要有环丙沙星、舒巴坦等。另有学者通过微生物检查以及药敏试验发现，糖尿病足患者体内病原菌分布以格兰阳性菌为主，其中葡萄球菌比例较高。同时，Wagner分级越高的糖尿病足患者，体内革兰阴性菌的比例更高。

应用抗生素对糖尿病足患者抗感染治疗时，还需要注意抗生素药物的浓度，若浓度过低，难以达到抗感染的效果;浓度过高会引发严重的药物毒副作用，严重的可能危及生命。因此，临床对于轻度感染的糖尿病足患者，一般采用窗面局部清洗等方式;对于中度与重度感染的患者，一般根據感染程度静脉滴注或口服抗生素，且静脉滴注治疗时严格控制滴注浓度与速度。糖尿病足抗感染治疗时应联合用药或者选择广谱抗生素，在用药前需对患者进行微生物检测确定致病菌，更好地进行对症治疗。

2.1.3抗凝、扩血管、神经功能恢复治疗

糖尿病足下肢血管病变主要表现为动脉硬化，这类患者的血液往往处于高凝状态，因此临床治疗糖尿病足下肢血管病变患者一般会进行抗凝与扩血管治疗，通过药物达到活血化瘀、改善微循环的目的。临床常用阿司匹林等药物抗凝治疗，短时间内也可使用低分子肝素进行治疗。另外，也常用丹参注射液、川芎嗪注射液静脉滴注治疗，改善患者体内循环，促进坏疽愈合。在抗凝与扩血管药物治疗的基础上，临床还会使用维生素B¹、前列腺素E¹等药物恢复糖尿病足患者神经功能。

2.2外科治疗

2.2.1外科清创手术

这一治疗方式主要是对糖尿病足患者已经坏死的组织进行局部清创处理，在清创手术过程中切开皮肤充分暴露创面，清除坏死组织后留置引流管，尽可能的减少创面细菌。对于创面感染较为严重的糖尿病足患者，由于患者坏死组织多、全身炎症反应较强，手术时间不宜过长，所以一般选择多次清创手术治疗。对于已经出现坏疽的糖尿病足患者，明确感染界限后杰出坏死组织、足趾等。对于需多次清创治疗合并心血管疾病的患者，可采用超声清创术清除坏死组织与致病菌，与传统清创手术相比安全性更高。

2.2.2动脉重建术

对于坏疽大血管病变的患者常规外科治疗已经难以取得理想的效果，因此临床常选择动脉重建术治疗患者，尽可能的降低患者截肢的可能性。动脉重建术主要包括动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术以及血管搭桥术。动脉内膜切除术适用于大血管狭窄、阻塞糖尿病足患者，按部分患者在术后会形成血栓，再次出现大血管狭窄情况;带蒂大网膜移植术大多被用于治疗胫前、胫后动脉阻塞患者，治疗效果良好;血管搭桥术治疗糖尿病足下肢动脉闭塞性病变成功率较高，患者搭桥血管一年与三年畅通率可达80%以上，死亡率较低。但部分患者血管搭桥术质量效果不佳，术后仍需进行截肢治疗。

2.2.3介入治疗

激光血管内成形术、血管内支架成形术等是糖尿病足介入治疗主要术式，与传统外科治疗术是相比，患者术后恢复快、并发症较少。在介入治疗过程中，如果操作者技能不熟练、缺乏经验，极有可能造成患者远端小血管栓塞、血管壁破裂、术后血管坍塌狭窄，需再次新手术处理。

3结语

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，临床常通过运动功能检查、自主功能检查、血管状态检查、形态和畸形检查、感觉功能、温度觉功能检查根据创面深度与坏居范围，对患者进行分级诊断。根据诊断结果确定内科治疗与外科治疗方案，在内科治疗时，主要以控制血糖，抗感染或血管抗凝等治疗为主，外科治疗主要通过局部清创、介入治疗等清除坏死组织，及时救治患者。在治疗时需根据患者具体情况选择，还可行内外科联合治疗促进患者恢复。