低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松治疗原发性肾病综合征临床研究

2020-04-09孙天宇陈望张鹏何晓东

中国现代医生 2020年2期

孙天宇陈望张鹏何晓东

[摘要] 目的分析低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松在原发性肾病综合征中的疗效。方法选择2016年6月～2019年1月我院收治的原发性肾病综合征患者120例，采用随机数字表法分为两组，对照组使用醋酸泼尼松治疗，观察组增加低分子肝素钠、环孢素A治疗，比较3个月后两组24 h尿蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血清总胆固醇水平;记录两组治疗总有效率、不良反应发生率。结果治疗后两组患者24 h尿蛋白、血肌酐、血清总胆固醇水平均降低且觀察组低于对照组，两组血清白蛋白均升高且观察组高于对照组。观察组治疗总有效率（91.67%）较对照组（66.67%）高（χ2=11.07，P=0.00）。观察组不良反应发生率（8.33%）与对照组（5.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松治疗原发性肾病综合征能提高疗效，改善肾脏微循环，安全性高，值得推广。

[关键词] 低分子肝素钠;环孢素A;醋酸泼尼松;肾病综合征

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）02-0024-03

Clinical study of low molecular weight heparin sodium combined with cyclosporin A and prednisone acetate in treatment of primary nephrotic syndrome

SUN Tianyu CHEN Wang ZHANG Peng HE Xiaodong

Department of Geriatric Medicine， the Fourth People's Hospital of Shenyang City， Shenyang 110031， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of low molecular weight heparin sodium combined with cyclosporin A and prednisone acetate in the treatment of primary nephrotic syndrome. Methods One hundred patients with primary nephrotic syndrome in our hospital from June 2016 to January 2019 were enrolled into the study and divided into two groups with the random number table method. The control group was given prednisone acetate treatment， and the observation group was given low molecular weight heparin sodium combined with cyclosporin A treatment. The levels of 24 h urine protein， serum creatinine， serum albumin， serum total cholesterol were recorded 3 months after treatment between the two groups; the overall response rate of treatment and the incidence of adverse reactions were recorded between the two groups. Results It was found that the levels of 24 h urine protein， serum creatinine serum total cholesterol after treatment in the two groups were all decreased， which were lower in the observation group than in the control group， and the serum albumin levels in the two groups were increased， which were higher in the observation group than in the control group. The overall response rate of treatment in the observation group （91.67%） was higher than that in the control group （66.67%）（χ2=11.07， P=0.00）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group （8.33%） and the control group （5.00%）（P>0.05）. Conclusion Low molecular weight heparin sodium combined with cyclosporin A and prednisone acetate treatment can improve the efficacy in patients with primary nephrotic syndrome and the renal microcirculation， and has high safety， which is worthy of popularizing.

[Key words] Low molecular weight heparin sodium; Cyclosporin A; Prednisone acetate; Nephrotic syndrome

原发性肾病综合征（Primary nephrotic syndrome，PNS）是临床常见慢性肾病，是由高脂血症、高度水肿、低蛋白血症、大量蛋白尿组成的综合征，应及时给予有效治疗措施。既往临床主要使用利尿剂、激素治疗该病，虽然具有一定疗效，但也可能导致高凝状态加重，导致肾小球毛细血管内形成微小血栓，对病情控制不佳，因此需要联合其他药物协同治疗[1-2]。低分子肝素钠是近年来临床广泛应用的抗凝药物，能有效抗凝、抗血栓、抗肾素，能缓解PNS患者高凝状态，便于病情控制[3]。近年来一些研究指出，低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松能提高PNS疗效，但这类研究甚少，其安全性和效果有待进一步研究。本研究旨在探讨低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松治疗PNS的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年6月～2019年1月纳入我院120例原发性肾病综合征患者，采用随机数字表法分为两组，每组60例。纳入标准[4]：凝血酶原时间降低>3 s，D-二聚体>0.5 mg/L，抗凝血酶原Ⅲ≤0.70;活检证实PNS;患者本人或其法定监护人签署知情同意书。排除标准[5]：合并紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎者;继发性肾病综合征者;对本研究用药过敏者。观察组：男31例，女29例;年龄18～56岁，平均（27.98±8.95）岁;微小病变28例，膜性肾病12例，IgA肾病8例，局灶节段硬化症4例，膜增殖性肾炎6例，系膜增殖性肾炎2例。对照组：男33例，女27例;年龄19～58岁，平均（27.92±7.01）岁;微小病变30例，膜性肾病10例，IgA肾病8例，局灶节段硬化症6例，膜增殖性肾炎5例，系膜增殖性肾炎1例。两组患者上述资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均接受降脂、利尿、降压等治疗。对照组给予0.5 mg/（kg·d）醋酸泼尼松（强的松，国药准字H33021207，浙江仙琚制药有限公司）口服治疗。观察组在上述基础上给予0.2 mL低分子肝素钠（克赛，国药准字J20090095，法国安万特制药公司）皮下注射，0.2 mL/次，2次/d;给予3 mg/（kg·d）环孢素A（国药准字H10960123，杭州中美华东制药有限公司）口服。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血清总胆固醇水平。治疗前后抽取空腹静脉血3 mL，离心2000 r/min处理10 min，采用显色法和酚试剂比色法检测血清总胆固醇和白蛋白水平;收集24 h尿液，采用化学发光法检测24 h尿蛋白水平。记录不良反应发生率。

1.4 疗效评价标准[6]

总胆固醇<3.1 mmol/L，血清白蛋白>35 g/L，尿蛋白<0.3 g/d，水肿等症状消失为显效;总胆固醇、血清白蛋白、尿蛋白改善>30%，症状有所缓解为有效;未达到上述标准为无效。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血清总胆固醇比较

治疗前，两组患者24 h尿蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血清总胆固醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者24 h尿蛋白、血肌酐、血清总胆固醇水平均降低且观察组低于对照组，两组血清白蛋白均升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组疗效比较

观察组治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较

2.3两组不良反应比较

观察组出现消化道反应3例，多毛1例，齿龈增生1例，不良反应发生率为8.33%;对照组出现消化道反应2例，齿龈增生1例，不良反应发生率为5.00%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.89，P>0.05）。

3 讨论

肾病综合征患者普遍存在高凝状态，有血栓倾向;肾小球微血栓是导致PNS进展和肾功能持续恶化的重要因素，因此缓解高凝状态、改善肾功能十分关键[7-8]。近十多年来抗凝治疗在该病治疗中不断推广，降低了血栓形成几率，有效缓解病情;普通肝素抗凝作用好，但患者容易发生出血，长时间使用还存在脱发、骨质疏松、血小板水平下降、耐受等风险[9-10]。本研究发现低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松能进一步提高疗效。

环孢素A联合醋酸泼尼松能改善PNS患者肾功能，降低24 h尿蛋白量[11-12];糖皮质激素醋酸泼尼松具有促进血小板增殖作用，会加快血液凝固。且腎病综合征患者普遍有血液高凝状态，原因是继发性高脂血症，大量蛋白随尿液流失;血浆抗凝血酶严重丢失引起机体高凝状态，若处理不当极易形成血栓;因单独将醋酸泼尼松用于原发性肾病综合征中容易增加高凝风险，需要联合抗凝药物治疗。本研究中观察组联合低分子肝素钠进行抗凝，其治疗总有效率（91.67%）高于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。

低分子肝素钠分子质量为4000～6000 U，皮下注射抗FXa是普通肝素10倍左右，且生物利用率更高，副作用更小;低分子肝素钠对细胞外基质合成有抑制作用，降低系膜细胞增殖速度，抑制血小板凝聚，缓解凝血功能异常引起的细胞活化增殖及肾损伤[13]。吴运斗等[14]使用低分子量肝素钠治疗原发性肾病综合征，对照组给予厄贝沙坦、强的松、呋塞米片，观察组加用低分子肝素钠，发现观察组具有更好抗凝和降血脂效果。马荣[15]使用醋酸泼尼松、环孢素A（对照组）治疗原发性肾病综合征，观察组加用低分子肝素钠，发现观察组治疗总有效率（93.15%）较对照组（76.15%）高，血肌酐较对照组低（P<0.05）。与本研究结果基本一致，提示低分子肝素钠联合醋酸泼尼松能改善难治性肾病综合征患者凝血功能，具有显著降血脂效果，可提高血肌酐清除率，促使尿蛋白排出，其治疗总有效率较单用醋酸泼尼松高。本研究中治疗后两组患者24 h尿蛋白、血肌酐、血清总胆固醇水平均降低，且观察组低于对照组;两组血清白蛋白均升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。此外，低分子肝素钠能抑制纤维连接蛋白和胶原，从而抑制肾小球硬化，且低分子肝素钠有大量负电荷，对肾小球基底膜阴电荷屏障作用具有保护功能，从而缓解白蛋白漏出引起的肾功能损伤。在不良反应方面，本研究发现观察组使用的联合方案不良反应有所增加，但与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。此外，可以通过适当减轻低分子肝素钠使用剂量减少不良反应，今后可进一步研究不同剂量低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松治疗PNS的疗效和不良反应差异。

综上所述，低分子肝素钠联合环孢素A、醋酸泼尼松治疗原发性肾病综合征能提高疗效，缓解患者机体的高凝状态，用药安全性好。

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