肝癌患者行载药微球栓塞治疗不良反应的观察及护理

陈冬萍，肖书萍，饶亚丽，刘家成

原发性肝癌因起病隐匿，发现时多为中晚期，较多患者失去手术切除机会。经导管动脉化疗栓塞术(Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE)作为中晚期肝癌的常用治疗方法，已广泛应用于临床且取得了较好的效果[1]。传统TACE通过导管将细胞毒性抗癌药物与碘油制成混合液注入到瘤体供血动脉，再用栓塞剂阻塞供血动脉[2]。最常用的栓塞剂为液态碘化油，其栓塞直径小、易被血流冲刷，导致病灶部位沉积不良[3]，且术中及术后并发症较多[4]。载药微球或称药物洗脱微球(Drug-eluting Beads，DEB)是一种新型的栓塞材料，其以某种高分子材料为载体，包裹或吸附化疗药制成微粒，缓慢释放药物，其携载化疗药的剂量远大于碘油。目前关于载药微球栓塞治疗肝癌不良反应的报道较少[5]，我科2018年4月至2019年5月采用载药微球行TACE治疗原发性肝癌患者172例，现将其不良反应及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选标准：①年龄18～80岁；②肝功能Child-Pugh分级A级或B级；③美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况评分0或1分。排除标准：①弥漫型肝癌；②肿瘤体积占全肝比例≥50%；③大血管(门脉主干、门脉一级分支、三支肝静脉主干、下腔静脉)侵犯或肝外转移；④严重肝功能障碍(包括转氨酶大于正常上限5倍、总胆红素>51.3 μmol/L、难治性腹水、肝性脑病或肝肾综合征)、肾功能障碍(血清肌酐>176.8 μmol/L或肌酐清除率<30 mL/min)、严重凝血功能障碍(血小板计数<50×109/L)。入选患者172例，男147例，女25例；年龄30～80(58.7±11.8)岁。肿瘤最大直径<5 cm者78例，≥5 cm者94例；肝功能Child-Pugh分级A级156例，B级16例；患者术前均经CT或MRI并结合甲胎蛋白诊断为中晚期肝癌，甲胎蛋白>400 ng/mL者42例，≤400 ng/mL者130例。术前未行栓塞化疗7例，行传统TACE 1次72例、2次34例、3次11例、4次以上48例。

1.2方法

1.2.1治疗方法 局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉插管，使用微导管超选至肿瘤供血动脉，将载有表阿霉素80 mg的直径为100～300 μm(116例)、 300～500 μm(56例)的聚乙烯醇栓塞微球(苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司生产)经导管注入肿瘤供血动脉；当造影剂流速缓慢后停止栓塞，再次造影了解TACE的即时效果。拔除导管鞘，压迫穿刺部位10～15 min，包扎伤口。

1.2.2观察指标 观察患者术后肝区疼痛(使用0～10数字疼痛量表评估右季肋部疼痛情况)、发热、便秘、恶心呕吐等不良反应发生情况，术后24 h内每4小时询问及记录过去4 h内的不良反应，24 h后每天询问及记录1次。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计描述及χ2检验，检验水准α=0.05。

1.3结果 本组患者术后发生肝区疼痛137例，发热51例，便秘74例，恶心呕吐114例，溶瘤综合征2例。1例溶瘤综合征经治疗无效死亡，其余171例经处理均顺利恢复出院。肝区疼痛、发热、便秘、恶心呕吐发生时段分布，见表1。不同粒径栓塞患者术后不良反应发生率比较，见表2。

表1 DEB-TACE术后肝区疼痛、发热、便秘、恶心呕吐发生的时段分布(n=172) 例次

表2 不同粒径栓塞患者术后不良反应比较 例(%)

2 不良反应观察及护理

2.1肝区疼痛 载药微球不仅血管栓塞充分，延迟血管再通，还具有载药功能，增加肿瘤栓塞区的化疗药物浓度，极大地提高了对肿瘤的杀伤效率[6]。但肿瘤组织栓塞坏死，肝脏体积增大，牵拉包膜，撑紧的肝包膜刺激神经后，容易产生肝区肿痛[7]。术中根据供血血管情况选择不同粒径的载药微球。研究表明，粒径小的载药微球可有效机械性地闭塞肿瘤末梢血供[8]，其不可吸收性使栓塞更彻底持久，故100～300 μm的微球栓塞后坏死更彻底[9-10]，因此肝脏水肿导致肝区疼痛也更明显。疼痛影响进食水致尿量少，而且介入治疗需多次进行，本组仅7例患者术前未接受过栓塞化疗，接受过1次以上栓塞化疗165例。如以往疼痛的经历让患者难以忍受，将影响其对后续介入治疗的依从性，因此，应积极控制疼痛。术前预防性口服氨酚羟考酮5 mg，6～8小时1次，每4小时进行数字疼痛评分1次，≥4分给予盐酸丙帕他莫和盐酸吗啡镇痛。本组患者均在药物镇痛30 min至1 h缓解。根据本研究中不同时段的疼痛分布，说明载药微球TACE术后疼痛多在术后4～48 h出现，72 h后随着肝脏水肿的消退肝区疼痛也逐渐减轻。

2.2发热 多为肿瘤坏死吸收热。本组患者发热集中在术后12～72 h出现，好发时间无规律性。体温38～39℃，经给予物理降温、布洛芬混悬液3～5 mL口服、地塞米松5 mg静脉注射，发热多在1周内缓解。出院前告知患者如术后2周仍发热应行CT检查警惕肝脓肿的发生。

2.3便秘 术后便秘的原因为：①恶心、呕吐、疼痛、发热致食欲差，进食少；②因乏力卧床时间长、术后肝脏水肿排挤胃致胃肠蠕动慢；③镇痛药不良反应。责任护士每日健康教育时鼓励患者有便意时及时排便；每天定时排便；多饮水、多食水果和蔬菜；指导患者口服乳果糖口服液和凝结芽孢杆菌活菌片；鼓励无乏力和其他禁忌下床者尽早下床活动。经上述处理本组74例患者术后96 h便秘症状均缓解。

2.4恶心呕吐 多由于术中化疗药毒副作用引起。本组患者多于术后4 h出现，8 h达高峰。恶心呕吐引起患者厌食、脱水等，频繁恶心呕吐容易导致误吸、窒息、低血糖、电解质紊乱，呕吐时频繁起身致压迫器移位伤口出血或腹压增高致瘤体破裂出血等，应积极采取预防措施，做好健康指导。有研究发现术前禁食不能减少肝癌患者TACE术后恶心、呕吐的发生，适当进食可减轻心理压力，减少恶心呕吐的发生[11]。本组患者采取术前1 d正常饮食，术前6 h禁食固体食物，术前30 min给予盐酸托烷司琼5 mg静脉注射、术后护胃治疗，症状重者给予盐酸甲氧氯普胺20 mg肌内注射和地塞米松5 mg静脉注射；补充电解质；术后健康教育时强调避免摄入过冷食物；告知患者当出现胃部不适、流涎、吞咽动作、面色苍白时多数可能出现恶心呕吐，此为术后正常反应，嘱患者不要紧张，头偏向一侧，一手按压压迫器，以免呕吐时突然起身致压迫器移位。本组患者经上述处理恶心呕吐均在术后72 h后缓解。

2.5溶瘤综合征 溶瘤综合征是由于肿瘤细胞大量坏死崩解，肿瘤细胞内容物及其代谢产物快速释放而引起的一组症候群，该综合征可引起体内电解质及代谢严重紊乱，继发肾脏、心脏等多脏器功能衰竭，从而导致患者死亡[12]。溶瘤综合征最常见于血液系统肿瘤，但也可见于增殖速度较快或对治疗敏感的其他实体肿瘤[13]。肝癌并发溶瘤综合征罕见，国外散在文献报道显示肝癌在接受索拉菲尼、沙立度胺、射频消融和化疗栓塞治疗后可发生溶瘤综合征，通常发生于治疗后3～5 d，肝癌患者溶瘤综合征相关病死率高达56%[14]。本组发生2例，考虑与肝癌病灶较大、治疗过程中使用的栓塞剂直径偏小、栓塞过度、术后大量肿瘤细胞坏死有关。其中1例术后第3天无明显诱因出现烦躁、神志不清、全身皮肤巩膜黄染，急查肝肾功能均较差，出现高尿酸、高钾、高磷、低血钙，经治疗无效死亡。另1例住院期间无不适，出院10 d内伤口持续渗血再次入院诊断为溶瘤综合征并发DIC。给予吸氧、水化、利尿、碱化尿液、纠正电解质紊乱、输入葡萄糖和胰岛素促进钾离子进入细胞，监测心电图、尿量，输注血浆400 mL/d、纤维蛋白原、止血；监测生命体征、血常规、凝血功能、D-二聚体，每班观察瘀斑面积的变化。患者经积极治疗好转出院。

3 讨论

传统TACE常用碘油加化疗药混合给药，但碘油毕竟是液体，虽暂时栓塞肿瘤血管，血液流动速度降低，但随着时间延长终究会被侧支血流不断冲击而流失；碘油与化疗药的混悬液，很难做到在肿瘤内长期维持药物定量浓度，制剂进入全身循环系统引起严重不良反应在所难免[15]。

载药微球TACE优点在于：可装载更大剂量化疗药，栓塞后持续释放化疗药，在肿瘤组织中有较高浓度，全身药物相关不良反应更低，并具有一定的可压缩性，能更好地栓塞靶血管[16]。但该项技术价格昂贵且需要进行超选择栓塞，技术要求高，如因护理观察和处理不到位致并发症出现或死亡，将影响患者对此栓塞材料的认可，也难以发挥其该有的效果。载药微球TACE术后护理措施应在传统TACE基础上增加如下内容：①术前熟知患者病情，如肿瘤大小、栓塞材料的选择，预见术后可能出现的问题，告知患者不良反应的前驱症状，提前做好准备；告知患者载药微球TACE术后也会出现传统TACE常出现的不良反应，但反应的轻重程度有差异，甚至也会出现传统TACE术后少见的不良反应，如溶瘤综合征，需密切观察异常表现。②载药微球TACE平均用时2 h，需注意术中补液；载药微球的配制比普通化疗药的配制要求更精细，应严格按照载药微球的配制浓度和载药时间要求进行配制，避免药物未载上，大量高浓度化疗药短时间内迅速入血，加重胃肠道反应。③术后做好疼痛、恶心呕吐和便秘的预处理，重视健康指导；重点加强疼痛预处理，遵循按时给药、规律给药；TACE术后应严格监测尿量至少3 d，尿少及时处理。