专职护士在化疗所致恶心呕吐规范化管理中的实践

童静韬，倪平，李碧稳，陈茜

化疗所致恶心呕吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting，CINV)不仅可致患者出现脱水、电解质紊乱、免疫力降低，还会使患者产生焦虑、恐惧心理，严重影响患者化疗后的生活质量[1]。王晓庆等[2]通过对相关文献的系统分析发现，CINV的发生可致20%患者推迟化疗，30%患者拒绝接受进一步化疗，影响化疗效果。乳腺癌患者化疗疗程长，每周期住院时间短，患者化疗间歇期发生恶心呕吐等不良反应得不到及时处理。国外研究证实，肿瘤专职护士主导的疾病管理不仅能促进患者与医疗团队之间的沟通合作，更能满足患者及其照顾者的需要[4]，在整个诊疗护理过程中发挥着重要作用。为有效缓解乳腺癌患者CINV，我院甲乳外科根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)》[3]，于2017年正式启动CINV规范化全程管理项目，由医护患三方共同参与，并设立专职护士对乳腺癌患者给予CINV全程支持，动态跟踪化疗患者化疗所致的不良反应，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月至2018年11月在我院甲乳外科接受辅助化疗的乳腺癌患者489例。纳入标准：①女性；②年龄28～75岁；③血常规、血生化及心电图等检查无化疗禁忌证；④接受含顺铂、表阿霉素的高致吐风险的化疗方案[3]；⑤患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：意识障碍或书面理解、交流障碍；并存糖尿病、高血压病、心脏病、精神疾病及严重心肺肝肾等功能障碍。样本量计算：已知α=0.05，(1-β)=0.9，n1=149，n2=150，用G*power 3.1得出effect size=0.2071272[5]反推本研究所需样本量，得出样本量为384，考虑到样本流失率(10%～20%)，按照20%的流失率来算，最后得出样本量为461，两组各≥231例即满足条件。根据设立CINV专职护士工作岗位的时间节点将患者分为对照组和观察组，2017年7月至2018年2月收治的乳腺癌化疗患者235例为对照组，2018年3～11月收治的乳腺癌化疗患者254例为观察组，两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

注：EC方案为表柔比星联合环磷酰胺，ET 方案为表柔比星联合多西他赛，P方案为卡铂，TEC方案为表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛。

1.2干预方法

对照组采用常规CINV全程管理模式，由责任护士落实乳腺癌患者化疗所致恶心呕吐的管理；观察组通过设立CINV专职护士，规范工作职能和工作内容，实施全程管理。

1.2.1组建院内与院外CINV规范化全程管理团队 CINV规范化全程管理项目核心管理人员由科室主任、医疗组负责人和护理组负责人共5人组成。围绕CINV全程管理的关键环节，以患者问题为导向，根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)》[3]为基础，构建乳腺癌患者入院到出院再进入下一次化疗周期的CINV全程管理模式。内容包括：风险评估、CINV集束化干预策略、教育与随访、效果监测、健康档案管理及CINV质量控制，全面把控CINV临床实施效果。

1.2.2设立乳腺癌CINV专职护士 参照Baileys等[4]对肿瘤护士角色的定位，初步制定我院CINV专职护士。入选标准：本科以上学历，主管护师，甲乳外科工作5年以上，有丰富的临床专业知识，具有较强的口头、书面表达能力与团队协作能力，通过CINV项目核心管理人员的综合考评。根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)》的CINV规范实践策略，结合我科乳腺癌多学科一体化诊疗具体情况与优势，以及乳腺癌院内与院外CINV全程管理模式，我科设立2名CINV专职护士，通过专业系统培训，并且制定CINV专职护士职责及工作内容。

1.2.3乳腺癌CINV专职护士工作内容

1.2.3.1以患者护理问题为导向对患者实施CINV全程动态风险评估及干预 入院时，CINV专职护士准确掌握患者存在风险，及时反馈给管床医生，医生根据个体风险及化疗方案致吐风险等级，决定药物的干预方案。结合药物及非药物干预方案，CINV专职护士与患者共同制定个体化的CINV护理计划，内容包括个体化的两餐制饮食[6]和多餐制饮食[3]的指导、休息与运动合理安排、心理及放松训练[7]等综合干预措施。化疗后，CINV专职护士动态评价症状，及时反馈给管床医生。在实施院内干预措施的同时，CINV专职护士帮助患者学会CINV自我评估及自我管理方法，以提高患者自我管理能力。从CINV管理团队的角度出发，CINV专职护士为患者代言，通过与患者、护理团队、医疗组的沟通与协调，及时跟踪治疗和支持性护理建议，为患者提供连续性的CINV护理服务。

1.2.3.2运用多样化健康教育形式实施个体化健康教育 根据乳腺专科特点，CINV管理团队共同商讨，制作多元化CINV健康教育资料，如CINV宣教告知单、CINV居家应对指南及患者日记、CINV患者自评指导视频及化疗所致的胃肠道症状护理视频等。CINV专职护士根据化疗患者的个体情况，在围化疗期不同时间点，提供个体化康复教育，使患者掌握相关知识与应对技能，以改善CINA症状。

1.2.3.3落实CINV质量控制 CINV专职护士负责数据采集和监控CINV全程干预的落实情况，对各项指标进行实时、动态、持续性监测及趋势分析，及时发现存在问题及薄弱环节，运用PDCA、循证医学等有效手段分析改进，不断提升专业品质，全面把控CINV临床实施。

1.2.3.4加强团队的专业化建设 密切追踪国内外CINV管理的新进展，将优化措施和新的理念传递给临床护士，充分发挥CINV专职护士在科室里的辐射作用。通过收集CINV临床资料、患者CINV控制效果及患者满意度，评估护理人员CINV知识综合掌握的情况，实时发现问题，及时制定培训方案及内容，对护理人员进行统一培训。

1.3评价方法

1.3.1乳腺癌化疗所致恶心呕吐程度 根据美国国立癌症研究所制定《不良事件常见分类标准(CTCAE 4.0版)》[9]将化疗所致的恶心、呕吐的严重程度分为0～Ⅳ。乳腺癌患者辅助化疗后1～5 d，每24小时评定1次，CINV专职护士根据患者主诉和临床观察，监测患者化疗后5 d内恶心呕吐症状严重程度，将患者最严重的一次数据计入统计。

1.3.2患者满意度 采用我院自行设计的住院患者满意度调查问卷，共6个测评项目，27个条目。采用Likert 5级评分法，很满意=5分、很不满意=1分。由护士长在患者出院前1 d调查。对30例患者预调查，满意度调查问卷Cronbach′s α系数为0.89。

1.3.3化疗依从性 患者出院后5 d由责任护士电话随访调查，评价患者配合完成治疗护理情况。评价依从性标准参照张燕[9]设计的乳腺癌化疗依从性调查表，共6个条目。完全依从为完成6项内容；基本依从为完成3～5项内容；不能依从为完成2项以下内容或中断化疗。

1.4统计学方法 双人进行数据录入，采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差描述，行t检验；计数资料用例数、百分比描述，行χ2检验；等级资料采用非参数秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组CINV程度比较 见表2。

2.2两组乳腺癌化疗患者住院满意度比较 见表3。

表2 两组CINV程度比较 例(%)

表3 两组乳腺癌化疗患者住院满意度比较 分，

2.3两组化疗依从性比较 见表4。

表4 两组化疗依从性比较 例(%)

注：两组比较，χ2=5.204，P=0.023。

3 讨论

化疗在乳腺癌综合治疗中占有重要的地位，但由于毒副反应较大，尤其是化疗导致的恶心呕吐较为频发，严重影响化疗进程。通过启动乳腺癌患者CINV规范化全程管理项目，可以通过风险评估、症状评定，给予个体化CINV集束化干预策略，从而降低乳腺癌患者CINV发生率。责任护士由于所包干的工作量超负荷[10]，使责任护士完成CINV风险评估及干预的工作受到限制。设置CINV专职护士，专职专责。一方面对于患者而言，护士有足够的时间为乳腺癌患者提供量身定做的CINV护理，能在疾病诊疗过程中，及时准确地评估由于化疗所致不良反应的严重程度，同时能够更加有效并且全面地为患者提供信息支持，真正使患者受益；另一方面，CINV专职护士积累有丰富的临床经验及理论知识，进而预测乳腺癌症患者的需求[11]，提供优质护理服务质量。

3.1专职护士实施CINV规范化全程管理可减轻CINV程度 研究结果表明，专职护士实施CINV规范化全程管理，能有效减轻CINV程度。专职护士岗位的设立，不仅加强了护理人员学习专科知识的动力，还增强了学科之间的沟通交流以及专科疾病照护过程中的管理与协调能力。在CINV规范化全程管理中，连续跟踪化疗间歇期患者，与医生、责任护士、患者保持持续的有效沟通。动态地向医生提供患者信息，医生根据提供的疾病资料，及时更新治疗方案，使乳腺癌患者恶心呕吐症状得到有效改善。另外，CINV专职护士采集相关疾病资料以及敏感指标，发现存在问题及薄弱环节，及时反馈给CINV全程管理项目核心管理层。从CINV风险评估、CINV集束化策略实践、收集疾病相关信息到质量监控，专职护士全程参与CINV规范化管理，保证乳腺癌患者接受准确的CINV评估和精准的集束化干预方案，从而降低了CINV发生率。

3.2专职护士参与CINV规范化全程管理可提高乳腺癌患者化疗依从性 本研究结果显示，观察组化疗依从性显著高于对照组。化疗所致不良反应、患者疾病感知差、不良心理反应等是影响化疗患者依从性的主要因素[12]。本研究中CINV专职护士在CINV规范化全程管理过程中，为患者提供连续的治疗和CINV全程支持方面的建议，强化其正确的乳腺癌疾病认知，提高患者疾病感知能力，从而使患者建立疾病康复的信心。而每轮化疗周期前，CINV专职护士会随访化疗过程中CINV高风险患者，并动态评估，采集疾病资料，提供信息咨询，督促化疗患者的康复管理，对提高患者治疗依从性有不同程度的促进作用。

3.3CINV专职护士对乳腺癌化疗患者提供全程、连续性专业照护，提高了患者满意度 本研究结果显示，观察组对治疗措施、情感关心及疾病教育3个测评项目的满意度显著高于对照组。有文献报道，提高患者满意度关键点在于护士反应、生活照顾、护理技术等指标[13]。另外，患者获取的信息资源越多，患者的满意度也将提升[14]。本研究中，CINV专职护士引导乳腺癌化疗患者主动参与到康复管理中，如教会患者进行CINV自我评估，以及运用饮食、休息与运动及心理等综合干预措施预防CINV发生，提高了患者的参与度。治疗效果也是影响患者满意度的重要因素，本研究通过CINV专职护士对乳腺癌化疗患者提供全程、连续性专业照护，降低了CINV发生率，从而促进了患者满意度的提升。

4 小结

本研究显示，通过设立CINV专职护士工作岗位，参与乳腺癌CINV全程管理，能有效降低CINV发生率，提高乳腺癌患者的化疗依从性和满意度，改善临床护理质量。本研究存在的不足之处为，针对CINV专职护士工作质量评价，缺乏系统的、标准化的测量工具，建议后续研究，根据专科设置的标准，进一步补充和完善CINV专职护士工作评价体系。