肺癌患者治疗相关性症状及自我护理方法调查

韩燕红，许珂，柳丽娜，吴晓燕

2018年全球肿瘤统计结果显示，肺癌发病率及病死率均处于首位，分别占癌症总发病人口及死亡人口的11.6%和18.4%[1]。肺癌恶性程度高、起病隐匿，多数患者诊断时已错过手术时机。放化疗是临床常用的治疗肺癌的有效专科治疗方法，化疗甚至由辅助性治疗发展为主导性治疗。细胞毒性化疗药物及放射线同时杀灭正常机体细胞，使患者承受严重的治疗引起的症状困扰。由于缺乏治疗相关性症状(Therapy-related Symptoms)的特异性测评工具，目前国内报道的肿瘤患者的症状包括肿瘤本身发展引起的症状及治疗相关性症状。补充和替代医学(Complementary and Alternative Medicine，CAM)又称为替代医学、传统和民间医学以及非正统医学，作为主流医学的辅助治疗手段，被广泛应用于缓解肿瘤患者的各类症状，具有经济、方便等优点[2-3]。Smith等[4]呼吁肿瘤科护士积极收集各类患者认为有效的症状控制方法。鉴此，笔者采用特异性量表调查分析肺癌患者自评的放化疗引起的症状及有效缓解各种症状的自我护理方法，旨在为肺癌患者的症状管理提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 经医院伦理委员会审核后，采用便利抽样法选择华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心及十堰市太和医院肿瘤科住院的肺癌患者为研究对象。纳入标准：①按照原发性肺癌诊疗规范(2011版)经病理学检查确诊为原发性肺癌；②根据国际抗癌联盟2009年颁布的第7版肺癌TNM分期标准判断为Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③年龄18～80岁；④卡氏评分≥60分；⑤至少接受放射治疗或化疗，且治疗时间≥2周；⑥无认知功能障碍；⑦知情同意参与本研究。排除标准：①患有精神障碍性疾病；②保护性医疗者；③身体极度虚弱无法完成调查者；④伴有其他终末期疾病或肺结核者。共有效调查患者302例，其中男220例，女82例。年龄20～岁36例，45～岁146例，60～80岁120例。文化程度为小学及文盲85例，中学/中专161例，大专以上56例。在婚278例;有宗教信仰6例。人均月收入<1 000元29例，1 000～元260例，≥5 000元13例。城镇医保21例，新农合128例，职工医保146例，其他7例；无子女7例，1个96例，2个124例，3个51例，≥4个24例。治疗时间(首次肺癌治疗至调查时)0.5～月60例，3～月86例，6～月65例，12～月69例，36～72月22例；Ⅱ期19例，Ⅲ期94例，Ⅳ期189例。肺癌术后71例；放疗48例，化疗101例，放化疗153例。卡氏评分为60分44例，70分84例，80分74例，90分82例，100分18例。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表：包括人口学资料(年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医保形式、宗教信仰、子女数目)及疾病相关资料(TNM分期、治疗时间、是否手术、治疗方案)，询问患者并查阅病历核实。②卡氏评分量表[5]：综合评价患者的健康状况，得分越高表明健康状况越好。本研究预试验发现，部分病历中并未记录患者的卡氏评分，故统一按照评分标准对所有患者评分。③治疗相关性症状列表(Therapy-Related Symptoms Checklist，TRSC)[6]：共25个自评式条目(并列出其他症状)，包含14个主要成分。调查患者自上个治疗周期及之后曾出现过的症状及严重程度。采用5级评分，由“无症状”到“非常严重”的症状依次赋0～4分。本研究使用Williams等[7]汉化的TRSC，Cronbach′s α系数为0.812。④缓解症状的自理方法量表(Symptom Alleviation: Self-care Methods tool，SA:SCM)，由Williams等[8]于2006年研制，通常与TRSC配套使用，了解患者采用的有效缓解25种症状的自我护理方法。本研究使用Williams等[7]汉化的中文版SA:SCM。

1.2.2资料收集方法 研究者对2名资料收集员进行统一培训。获得知情同意后当场填写和回收问卷。本研究共调查患者326例，回收有效问卷302份，有效回收率92.64%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计描述，各种症状评分不服从正态分布，用M(P25，P75)表示，并采用内容分析法[9]分析有效缓解各种症状的自我护理方法。

2 结果

2.1肺癌患者TRSC中各种治疗相关性症状严重程度及发生率 见表1。

2.2其他症状发生情况 患者还表示承受29种其他治疗相关性症状困扰见表2。

2.3肺癌患者缓解症状的自我护理方法 共收集400多种患者认为能有效缓解各种治疗相关性症状的方法，综合归类见表3。

表1 肺癌患者TRSC中各种症状严重程度及发生率(n=302)

注：*65例患者未填写此项，总数按照237例计算。

表2 肺癌患者其他治疗相关性症状出现情况(n=302)

表3 患者认为可有效缓解各种症状的自我护理方法

注：方法超过3种者仅列出最有效的前3种。

3 讨论

3.1肺癌患者承担着较严重的治疗相关性症状负担 表1结果显示，肺癌患者自评的严重程度及发生率排前4位的治疗相关性症状为感觉疲乏、食欲下降、恶心和脱发，发生率均在70%以上。Williams等[10]对患癌儿童治疗相关性症状的调查发现，100%接受化疗的患儿出现恶心症状。钱立晶等[11]采用化疗相关性味觉改变量表调查肿瘤化疗患者的味觉改变发现，平均分为4.33±2.57(总分10分)，处于轻中度味觉改变。表1还显示，超过50%患者出现的症状有13种。Williams等[12]采用TRSC在美国的调查显示，超过40%患者出现其中12种症状，且超过1/3患者出现其中17种症状。Williams等[13]采用儿童版TRSC量表对泰国肿瘤患儿的调查显示，42%～95%患儿出现其中18种症状。

表2显示，肺癌患者还受到29种其他症状的困扰，其中发生率最高的7种症状依次为头晕、腹泻、打嗝、口干、贫血、水肿、烦躁。Williams等[7]采用TRSC量表对中国香港和西安的肿瘤患者调查显示，放化疗患者还出现腹泻、打嗝及感觉头晕3种症状，化疗者还出现腹泻、打嗝、感觉头晕、舌头麻木、体质量增加或水肿及白细胞计数下降6种症状，放疗患者还出现腹泻、手臂和腿感觉虚弱和感觉头晕3种症状。患儿还出现胃痉挛、胃灼热、胸痛、头痛和对声光敏感5种其他症状[10]。当肿瘤患者疲乏时卧床增多，可能引起直立性低血压，故出现头晕。本研究部分患者甚至提及头晕根本无法站立。故护士及家属需重视并防止放化疗引起的头晕导致跌倒等不良事件发生，如引导患者进行渐进性运动。腹泻和打嗝可能是化疗药物引起的胃肠道反应，如当患者出现恶心时可能会伴随打嗝。口干和声音嘶哑可能是放疗引起的不良反应，如放疗影响唾液分泌及引起放射性咽喉炎。烦躁和记忆力下降则可能是放化疗引起的精神神经反应，如Williams等[13]发现接受放化疗的肿瘤患儿出现明显的易激怒症状。贫血是因为放化疗引起骨髓抑制，贫血会引起患者疲乏，且通过休息无法缓解或恢复，从而影响患者的治疗信心及依从性，贫血甚至可能引起肿瘤侵袭性加强及耐药性，降低治疗效果[14]。因此，医护人员应高度重视肿瘤患者治疗引起的贫血症状。

3.2多种自我护理方法可缓解肺癌患者治疗引起的症状

表3显示，患者认为多种自我护理方法可有效缓解患者治疗引起的症状。以替代医学分类系统[7，10，15-16]作为框架，综合相关文献，肺癌患者缓解症状的自我护理方法分为以下6类。

3.2.1饮食/营养/生活方式改变 这是肿瘤患者采取的最主要缓解治疗相关性症状的有效自理方法[7-8，10，12，17-18]，包括食物型态、进食习惯、吃新鲜蔬菜水果、进食高蛋白食物、小睡、休息等。本研究也发现，多种治疗相关性症状可以采用这些替代疗法有效缓解，如放化疗引起的味觉改变、食欲下降、恶心、呕吐、体质量下降、感觉疲乏、便秘可以通过调整饮食型态、结构、种类及增加活动量等缓解；吞咽困难可以通过食用软食或流食、细嚼慢咽及用吸管饮用液态食物及药物等缓解；其他咳嗽、喉咙疼痛、气促等也可以部分通过饮食、营养或生活方式改变缓解。

3.2.2心境/身体控制 也有称之为身心疗法或精神-机体疗法，包括阅读、调整心情等。Brown等[19]提出，就算替代疗法不能真正缓解疼痛等症状，但如果能够减轻患者对疼痛等症状严重程度的感知，也可以认为其改善症状。本研究也收集了各种有效的身心疗法，如转移注意力可以缓解疼痛。Williams等[10]也发现转移注意力是缓解肿瘤患儿多种治疗相关性症状的有效方法；深呼吸可以缓解呕吐，各种放松疗法、户外活动可以缓解睡眠困难。多种心境/身体控制方法可以有效缓解治疗引起的精神心理方面的症状，其作用机制有待进一步深入探索。

3.2.3生物治疗 生物治疗主要是各种维生素，Williams等[10]发现每天使用维生素B12和维生素C可以有效缓解肿瘤化疗患儿发热，而服用各类维生素有利于缓解治疗引起的睡眠困难、食欲下降、味觉改变、恶心、喉咙疼痛等症状[7]。本研究5例患者提及服用维生素可以缓解放化疗引起的疲乏，可能因为维生素B1参与人体能量代谢，特别是糖代谢，补充维生素可以缓解因维生素缺乏引起的食欲不振、肌肉软弱无力等症状，从而缓解疲乏感觉。

3.2.4中医治疗 包括针对各种症状的中药调理和中医技术。Williams等[7]发现，肿瘤患者使用中药调理缓解了放化疗引起的便秘、睡眠困难、食欲下降、味觉改变等，打太极拳缓解睡眠困难等。本研究发现，较多患者通过各种中药调理缓解气促、感觉疲乏、睡眠困难等，通过中医养生活动缓解疲乏及睡眠困难等，按摩等中医技术缓解手指/脚趾麻木、皮肤改变及疲乏。中国是中医的优势学科领域，医护人员应积极发掘中医药及中医技术，并探索将其应用于缓解各种症状，但需注意各种疗法与疾病、药物及食物的相辅相克性，应咨询中医师后使用。

3.2.5处方药 与多项相关研究[7-8，10，12]一致，本研究也发现部分患者使用处方药缓解相应的症状，呕吐、疼痛、咽喉疼痛、出血等症状首选处方药。

3.2.6其他方法 本研究还收集了一些其他缓解症状的方法，如应用冷热疗法缓解各种症状：热敷缓解下颌疼痛、热敷缓解静脉化疗给药处疼痛等。在指导患者进行冷热疗法时需注意防止烫伤或冻伤，尤其是对于感知觉障碍的患者。

综上所述，肺癌患者承担着各种较严重的治疗相关性症状负担，患者自评多种方法可以缓解放化疗引起的症状。笔者发现，尽管本研究样本量尚可，确实收集了多种缓解症状的替代疗法，但与国外其他同类研究[8，10，20]比较，提出各种有效自我护理方法的患者例数并不多，多数患者认为应理所当然承担这些症状，更不知道如何缓解自身症状。因此，护理人员应纠正患者的认知偏差，告知患者治疗相关性症状可预防可控制，并且基于循证收集各种有效的替代疗法，鼓励患者提高自理能力，减轻其症状困扰。