开口度及牙弓长度、宽度对11#～14#Gracey刮治器使用的影响

张婧 张淑宁 张静 张启航 王国芳

Gracey刮治器是由欧美籍医生经过长期临床实践,依据其接诊患者的口腔状况而设计的专门用于龈下刮治和根面平整的牙周治疗器械,20世纪40年代由 Claton Gracey和豪孚迪(hu-friedy)公司创始人Hugo Friedman共同研发制造。 该器械由柄、颈及工作刃三部分组成，根据颈部设计的不同分为9 支,编号为1-18，均为双头、成对。与通用型刮治器不同，Gracey刮治器有牙位特异性,每支特殊形态设计,适用于不同的牙面,工作端偏位单侧刃缘,刃面与器械颈部呈70°，使其与牙根部更加贴合。在河南省口腔医院调查发现，牙周科医生广泛反映，在对部分患者使用11#～14#Gracey刮治器进行后牙区的龈下刮治时，刮治器与牙根面贴合不良，影响治疗效果。经推测，这一情况可能主要与亚裔人群与欧美人群的口腔解剖状况的差异有关,如牙列长度,牙弓形态和开口度等都不尽相同，这些差异将显著影响刮治器使用时与根面的贴合度,进而影响临床操作。本研究在郑州大学东校区随机选取100 名大学生，分析口腔解剖特点与刮治器形态设计的关系，评估 Gracey刮治器工作端与中国人牙根面的贴合度。

1 材料与方法

1.1 主要实验器材

Gracey刮治器(2支，11#～12#为1 支，13#～14#为1 支，分别位于一支刮治器的两端)[豪孚迪医疗器械(上海)有限公司]；一次性口腔器械盘、托盘、藻酸盐印模材料(上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂)。

1.2 研究对象

选取100 名郑州大学东校区在读本科生，年龄在21～23 岁，其中男女各50 名。

纳入标准：①身体健康，无牙周组织疾病及全身系统性疾病；②牙齿无缺失、无重度磨耗；③牙列完整，无拥挤、间隙、无龋齿；④自愿参加本研究。排除标准：①有松动Ⅲ度以上患牙；做过口腔修复治疗或正在进行正畸治疗；②张口受限；③有颞下颌关节疾病。

1.3 实验方法

1.3.1 Gracey刮治器角度测量 分别测量适用于后牙近、远中面的型号为11#～12#,13#～14#Gracey刮治器颈部各个弯曲的角度。

1.3.1.1 测量方法 将Gracey刮治器分别放在牙周病标准模型的第二磨牙近、远中面上，颈末端与牙体长轴平行，模拟治疗时的使用方法进行拍摄，并用Photoshop 4.7.0.400对其功能性颈部的弯曲角度进行测量记录，计算刮治器柄倾斜角度λ(λ=α-β+θ-90°)。

1.3.1.2 结果记录 见表1。

图1 Gracey刮治器测量示意图及颈部倾斜角度

表1 适用于后牙的 Gracey刮治器测量结果

表2 第二磨牙近远中工作角度与刮治器柄倾斜角度比较

表3 受检者开口度与欧美人群开口度比较

对所选受试者，进行功能性开口度(X)的测量，即上下颌同名中切牙切缘间的垂直距离。测量方法： 用一次性木杆放在受试者大张口处，进行标记从而测量出开口度。每位受试者连续测量3 次，每次间隔5 min，取其最大值。所有测量均由同一位本研究组成员完成，测量时间为每天晚上7～10 点。在制备的牙模上进行下列数据测量:①近、远中牙弓工作长度y1、y2：即下颌双侧中切牙之间切端最突点与下颌右侧第二磨牙近、远中边缘嵴最突点连线之间的距离;②近、远中第三边z1、z2：即上颌双侧中切牙之间切端最突点与下颌右侧第二磨牙近、远中最突点连线之间的距离;③工作角度γ1、γ2：大张口时“第三边”与“牙弓工作长度”相交的角度，可通过余弦定理和反函数求得。

1.4 Gracey刮治器临床治疗过程中贴合度验证标准

根据测量记录的刮治器柄的倾斜角度λ与受试者模拟治疗时工作角度γ，在牙模上模拟第二磨牙近远中面刮治的治疗过程，进行Gracey刮治器的实验性比对，从中可以得出如下:①若γ≥λ,则刮治器在治疗过程中可以完全与牙面贴合；②若γ<λ，则在治疗过程中，刮治器不易深入病患所在部位，治疗效果不佳。且在龈下刮治时，随着刮治器柄与上颌牙齿的接触点向牙弓两侧移动，λ值增大，即上颌中切牙所对应的λ值最小，最小值仍大于γ,则说明在刮治器规范使用过程中，无论柄部位于牙弓何处，上述结论仍成立。

图2 三角模型测量示意图

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对测得数据进行分析，各组数据进行正态性检验，满足正态性的采用T检验，不满足的采用秩和检验，分别比较近中、远中工作角度与所使用刮治器柄的倾斜度的关系，若P<0.05，差异有统计学差异；将所测开口度等数据与国内外相关数据进行统计学检验，分析差异。

2 结 果

2.1 近中、远中工作角度与11#～14# Gracey刮治器柄倾斜角度的关系

被测量者近中工作角度的均值分别小于11#、12#刮治器柄的倾斜角度，P<0.05,结果有统计学差异；远中工作角度的均值分别小于13#、14#刮治器柄的倾斜角度，P<0.05,结果有统计学差异。

2.2 受试者开口度与欧美人开口度比较

回顾相关文献，Agerberg于1974 年检查20 岁欧美健康成人的开口度,男性为58.6 mm(44～77 mm),女性为53.3 mm(42～75 mm)[2],本研究所测男性、女性受试者开口度均小于欧美男性、女性(P<0.05)。

3 讨 论

Gracey刮治器是目前国内使用最广泛的龈下刮治器械。在临床上，刮治器工作刃需到达牙周袋底，且与牙面以正确角度贴合，才能有效进行龈下刮治操作。测量100 名大学生在Gracey刮治器应用条件下的开口度及牙弓工作长度、第三边，通过函数关系得到“工作角度”，统计分析发现所选取样本的工作角度均小于Gracey刮治器与牙根面完全贴合时柄部倾斜角度，结果均有统计学意义。由于开口度、牙弓长度和宽度的综合影响，Gracey刮治器在操作时不能达到与牙面的完全贴合。

在牙弓工作长度一定时，开口度越小，则工作角度越小，越小于Gracey刮治器与根面完全贴合时所需的工作角度，临床操作时根面与Gracey刮治器越不贴合。本次研究得到的男女性开口度测量值与Agerberg所测欧美男女开口度均值进行统计学分析，发现中国人与欧美人的开口度有显著差异(P<0.05)，且被测量者的均值较小，这表明与欧美人群相比，中国人的开口度较小，则Gracey刮治器与中国人根面不相贴合的一个可能原因是中国人的开口度相对较小。牙弓长度和牙弓宽度综合影响牙弓工作长度，当开口度一定时，牙弓工作长度越长即牙弓越窄长，临床操作中越不利于牙面与Gracey刮治器贴合。通过江苏、天津、重庆地区等多地区正常的牙弓形态分析的文献回顾[3-7]，发现牙弓形态存在地区差异，但与欧美人群[8-10]相比，中国人的牙弓形态更为短宽，欧美人的牙弓形态相对窄长。而短宽的牙弓形态更利于Gracey刮治器的临床使用，因此，在Gracey刮治器使用过程中，开口角度受限的原因，开口度小占较大的比重。

患有牙周炎、需要使用Gracey刮治器进行龈下刮治的患者以中老年人为主，而本实验为调查取模方便选取在校大学生作为调查对象有一定局限性。由于青年学生大多数没有中重度牙周炎，刮治器的工作刃只能放置在釉牙骨质界附近，进一步对模型进行分析得到：中度牙周炎患者的牙周袋深度约为4～6 mm，所建立的牙弓三角模型以平面为基准平面，此时刮治器工作刃末端仅到达釉牙骨质界处，但工作刃下降1～4 mm时，较长的刮治器柄部仍会与上颌牙齿相接触，即仍会受到开口度的限制，那么刮治器颈末端倾斜角度并未变化，并且在到达牙周袋底前要先到达釉牙骨质界处，所进行的模型工作角度与刮治器颈末端倾斜角度大小的比较仍有意义，结论同样适用。另外，中老年牙周炎的患病率和严重程度较高，通过回顾爱尔兰和印度人群的开口度测量分析[11-12]，发现最大开口度随年龄增大而减小，中老年人的最大开口度将更加限制Gracey刮治器的临床刮治效果。

从总体上讲，本实验初步证实了中西方人群开口度差异是影响对中国患者使用Gracey刮治器龈下刮治时根面贴合度、临床治疗效果的一个重要因素，在下阶段研究中，将面向中老年群体，改进测量方法，提高测量数据的准确性，使实验结果更具代表性，从而为调整Gracey工作端的倾斜度或者柄端的弧度，提高其与国人牙根面的贴合度提供进一步的理论依据。