经跗骨窦入路结合型解剖板治疗Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折

周霖，Mohammad Tajul Islam，Surajit Saha，庹伟，刘德森，辜刘伟，薛晓凯，曹洪

(十堰市人民医院，湖北医药学院附属人民医院创伤中心，湖北 十堰 442000)

在临床常见的骨折类型中，跟骨骨折约占全身骨折的2%，占足部骨折的60%，且70%为关节内骨折，容易合并较为严重的软组织损伤[1]。若不能得到有效的治疗，易发生术后感染、软组织坏死等并发症，或形成严重的创伤性关节炎，术后伤残率可高达30%[2]。对于SandersⅡ/Ⅲ型复杂跟骨骨折的治疗，临床最常见的是采用经典的外侧“L”型切口联合普通钢板的内固定术式，尽管目前传统经典术式已有初步改进，但术后切口并发症较多的现象仍未得到有效解决[3]。笔者收集自2016年6月至2018年6月我院收治的18例(19足)闭合性跟骨骨折患者的临床资料，均采用经跗骨窦切口联合跟骨结合型微型解剖板内固定手术治疗，通过回顾性研究的方法，分析并比较该术式在治疗Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折中的短期临床疗效，其结果较为满意，可为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)按照Sanders跟骨骨折分型，均属于Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折；(2)术前X线提示Böhler角(正常为20°～40°)及Gissane角(正常为95°～105°)均发生了明显变化(Böhler角≤15°、消失或反角者以及Gissane角≤90°或≥130°者)；(3)关节面移位>2 mm；(4)无心、肺、脑、肝、肾或严重精神神经方面等疾病，均可完全耐受围手术期治疗；(5)具有完整的病例资料。排除标准：(1)开放性跟骨骨折；(2)同时伴有其他多部位严重骨折；(3)病理性骨折或陈旧性骨折不愈合者；(4)患有严重心、肺、脑疾病及糖尿病等，既往长期吸烟未戒烟者；(5)合并严重脏器损伤或严重基础疾病影响手术或无法手术者；(6)无自主行为能力者。

1.2 一般资料 采用回顾性研究的方法，自2016年6月至2018年6月我院骨科中心收治的18例(19足)患者的临床资料，其中男11例(1例双侧跟骨骨折)，女7例；年龄范围22～65岁，平均(38.1±5.6)岁；致伤原因：15例高处坠落伤，3例交通事故伤。入院时均拍摄跟骨正、侧位X线片，根据需要行CT检查以明确分型，充分了解跟骨形态改变及关节面的塌陷情况[4-5]。Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型11足。依据患者术前个体情况酌情采取石膏托或支具外固定制动，患肢垫枕抬高并辅助静脉用药β-七叶皂甙钠、20%甘露醇及硫酸镁局部湿敷等消肿治疗，待患肢软组织肿胀好转、皮肤皱褶实验阳性后行手术治疗。患者病情允许者可于检查完善后4～5 d行手术治疗，伤势较重或肿胀明显短期无法消肿者可延长至8～10 d。全部患者术前治疗窗为4～10 d，平均为(6.2±1.4)d。

1.3 手术方法 常规腰硬联合麻醉，为充分显露术区，选取健侧卧位(双侧跟骨骨折取俯卧位)，术前常规使用止血带。跗骨窦切口：起自外踝尖下方1.0～1.5 cm处，止于第4跖骨基底部，作垂直于腓骨长4～6 cm斜形切口。依次分离皮肤及皮下组织层，游离腓骨长、短肌肌腱及腓肠神经，并用橡皮条或纱布条牵向下端，术中注意保护，在跟骨外侧壁离断跟腓韧带止点后即可充分显露跗骨窦、跟骨外侧壁及跟骰关节，切除部分跗骨窦脂肪垫并彻底清理骨折断端，为充分显露距下关节，可利用骨剥分离部分趾短伸肌起点并牵开。用骨刀或骨剥行撬拨复位以恢复跟骨高度，横向挤压跟骨以恢复跟骨宽度，直视下观察复位情况，待满意后使用克氏针临时固定。术中C型臂透视跟骨侧、轴位，见关节面高度及宽度恢复，Böhler角及Gissane角复位满意。使用跟骨结合型微创解剖板及锁定螺钉固定，术中注意固定跟骨载距突及跟骨丘部，待锁定螺钉完全置入后再次行术中透视以确定内固定装置是否移位，透视无异常后用稀释碘伏及生理盐水反复冲洗伤口并逐层缝合，术后留置引流管引流，行加压包扎。术后使用石膏托或支具外固定使患肢处于中立位，伤口规律换药并密切观察愈合情况。

1.4 术后处理 术后根据伤口引流量于2～3 d内去除负压引流装置。首次术后X线复查于术后3 d内执行。所有患者术后均规范应用抗生素，积极预防伤口感染、加强伤口换药并辅以抬高消肿、止痛、预防下肢深静脉血栓等对症支持治疗。术后第2～3天内即指导患者积极行足踝背伸及跖屈等康复训练(石膏或支具固定者待拆除外固定装置后立即予以康复训练)，术后14～18 d拆除手术缝线。出院后门诊规律复查并指导患足进一步的功能锻炼，复查时常规摄患足侧、轴位X线片，观察并测量跟骨宽度、长度、Böhler角及Gissane角。

1.5 术后随访 患者在术后1、3、6、12、18个月行门诊复查，观察患肢的活动功能，并通过X线或CT等辅助检查系统评估患足术后恢复情况。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分系统评价其功能，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.6 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 21软件对数据进行统计学处理，将术前、术后首次复查X线片的跟骨宽度、跟骨长度、Böhler角和Gissane角纳入分析指标，行方差分析并记录结果，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

18例(19足)闭合性跟骨骨折患者术后均获随访，随访时间为12～18个月，平均(13.5±1.5)个月。全部患者术后切口均为I级甲等愈合。1例患足发生皮下血肿，经积极对症支持处理后伤口愈合良好。患者住院期间无术后伤口感染、皮肤坏死等不良情况，无一例发生患足压力性损伤、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等。拍摄跟骨侧轴位X线片显示跟骨高度、宽度、长度等恢复情况，测量并记录Böhler角、Gissane角，通过与术前的测量数据进行比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，认为手术效果较为满意(见表1)。采用AOFAS踝-后足评分标准评价患足功能，结果优16足，良2足，可1足，优良率为94.7%。

表1 18例患足术前、术后X线片测量结果

典型病例为一46岁男性患者，因高处坠落致左足部疼痛肿胀4 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片、CT等诊断为左跟骨粉碎性骨折，SandersⅢ型。在腰硬联合麻醉下行左跟骨骨折切开复位联合结合型跟骨解剖钢板内固定术，术后疗效评价为优，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前模式图及经跗骨窦手术入路大体照 图2 术前X线片示左跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型

图3 术前CT示左跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型 图4 术后X线片示左跟骨骨折对位对线良好，内固定位置满意

3 讨 论

3.1 经跗骨窦入路的临床适应证 经跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折，其切口部位下的皮肤组织松软，血液供应较为丰富，术中对切口软组织牵拉较少，对术区组织的血供影响较小。传统的适应证主要包括：(1)波及关节面的跟骨骨折(Sanders Ⅱ/Ⅲ型)，对于此类骨折，跗骨窦入路几乎可以替代传统外侧“L”形切口入路[6]。Schepers等[7]认为经跗骨窦入路也可适用于SandersⅣ型跟骨骨折，但其临床资料及报道仍较少；(2)距下关节塌陷经撬拨复位可有效恢复者；(3)移位不明显的波及跟骨内侧的跟骨骨折；(4)无严重粉碎的跟骨体部骨折。

3.2 跟骨结合型微创解剖板的优点 经跗骨窦入路切口允许放置跟骨结合型微创解剖板，与传统跟骨外侧钢板相比，跟骨结合型微创解剖板具有良好的角稳定性，对骨折断端具有良好的支撑效果；另外，微型钢板可减少对腓肠神经及腓侧肌腱的刺激，避免了对外侧组织及骨膜的损伤，术后肌腱炎、神经痛、组织坏死及骨折不愈合等并发症均有所减少[8]。

3.3 跗骨窦切口联合跟骨结合型微创解剖板治疗跟骨骨折的优点 其主要优点有：(1)手术伤口较传统入路小，可有效避开组织损伤，尽可能减少软组织坏死、切口感染等，有利于骨折断端愈合。而且经跗骨窦入路切口可在直视下复位跟骨关节面及前外侧游离骨块，可辅助固定骨块及稳定关节面；(2)跟骨的着力点主要分为上方的压力侧及下方张力侧，根据三点固定原则[9]将载距突、跟骨结节及跟骨的前部分别作为支撑点，直视下复位跟骨后关节面，使用锁定钢板及螺钉维持三点固定，其效果牢固可靠；(3)锁定钢板辅助复位，术中通过挤压外侧壁，纠正跟骨的宽度，可联合利用普通螺钉将跟骨结节骨块拉向钢板以再次纠正内翻畸形，恢复跟骨解剖学形态[10]；(4)可在直视下复位距下关节面，经过撬拨、挤压复位恢复跟骨的解剖学形态以及内外翻畸形。

在显露跟骨外侧壁及距下关节面的过程中，传统的外侧“L”形扩大切口无疑有着明显的优势，在各种复杂类型的跟骨骨折中几乎均适用，但是相关临床报道认为其切口并发症的概率可高达16%～25%。Kline等[11]利用病例对照研究，比较了112例Sanders Ⅱ/Ⅲ手术患者，其中79例应用传统外侧入路，33例采用经跗骨窦入路，术后的结果评价指标包括术后疼痛、足部功能、生活质量、影像学等资料，认为两种手术方式差异无统计学意义。但是在切口感染发生率上，跗骨窦入路组(6%)明显低于外侧“L”形入路组(29%)，表明经跗骨窦入路术式与传统外侧“L”形切口一样可以取得较好的短期临床疗效。

3.4 跗骨窦入路的并发症 根据本次纳入病例的临床结果，可以认为在减少术后切口并发症等方面，经跗骨窦入路有着一定的优势，但仍有临床资料认为该入路存在相应并发症。其主要并发症表现为：(1)肌腱、神经撞击症[12]。由于骨折后暴力作用使得跟骨变宽，在足部背伸及跖屈时可能压迫或损伤腓骨长、短肌或腓肠神经，继而发生肌腱、神经撞击征，因此术中对跟骨宽度的复位显得尤为重要；(2)神经、血管等软组织损伤[13]。腓骨长、短肌腱及腓肠神经走形于跟骨外侧面，术中应注意保护好腓骨长、短肌腱及腓肠神经，还应注意保护外侧血管及神经；(3)骨折畸形愈合及术后创伤性关节炎的形成。有报道称在距下关节关节面不平整>1 mm时，可继发术后创伤性关节炎并可引起持续性疼痛[14]，因此距下关节面的解剖复位对患足的功能恢复有着重要的意义；(4)内固定物失效。所有的内固定装置均存在内固定松动的风险，从而导致骨折移位，利用“三点固定”原则，用锁定钢板固定载距突及跟骨丘部，可达到稳固固定的作用[15]；(5)跟骨压缩塌陷。由于跟骨主要是松质骨，在损伤之后极易发生塌陷，术中可应用植骨恢复跟骨的初始抗压强度。

综上所述，采用经跗骨窦切口入路联合跟骨结合型微创解剖板治疗复杂SandersⅡ/Ⅲ型跟骨骨折，不仅可以避免传统术式造成的相关并发症，而且可有效恢复跟骨的解剖学形态，有利于足踝功能的恢复，其短期治疗效果较好，可为临床提供参考。