我国2009－2018年儿童药物经济学研究文献质量评价

2020-04-08徐蔼琳李文君卢梦情席晓宇

中国药房 2020年6期

徐蔼琳李文君卢梦情席晓宇

摘要目的：為提高我国儿童药物经济学研究水平提供参考。方法：以“儿童”“药物经济学”“成本-效果”“成本-效益”“成本-效用”“最小成本”等为关键词，检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中2009年1月-2018年12月发表的儿童药物经济学研究文献，采用儿童药物经济学质量评价问卷对纳入文献进行质量评价，分析现有文献存在的问题并提出建议。结果与结论：共纳入儿童药物经济学研究文献140篇。发文数量总体呈增长态势，期刊分布松散;第一作者以医疗机构为主，主要涉及呼吸系统疾病以及药物治疗等。其中，15篇研究文献注明了研究角度，109篇研究时限≤1年，6篇进行了敏感性分析，多采用成本-效果分析和决策分析模型。质量评价结果显示，纳入的140篇文献在经济评价、比较方案、目标人群、产出、分析、结论等维度得分较高（0.62～1.00分），时间范围和贴现维度得分一般（分别为0.49分和0.53分），但研究视角、成本和资源使用、增量分析、敏感性分析、利益冲突等维度得分较低（0.10～0.31分）。我国儿童药物经济学研究所存在的问题集中于研究视角选取、成本与临床数据收集测算、分析方法选用等方面。建议《中国药物经济学评价指南》补充儿童药物经济学方法学内容，以指导儿童药物经济学相关研究;同时，相关学者开展儿童药物经济学研究应从明确研究视角、规范成本识别测量方法、合理选择健康产出指标、正确运用分析方法等方面进一步提升其研究质量。

关键词质量评价;药物经济学;儿童;儿童药物经济学质量评价问卷;中国

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for improving the level of pediatric pharmacoeconomic research in China. METHODS： Using “Pediatric”“Pharmacoeconomics”“Cost-effectiveness”“Cost-utility”“Cost-benefit”“Minimum cost” as keywords， pediatric pharmacoeconomic research literatures published during Jan. 2009 to Dec. 2018 were retrieved from CNKI， Wanfang， VIP and CBMdisc. The Pediatric Quality Appraisal Questionnaire was used to evaluate the quality of the literatures. The problems of these literatures were analyzed to put forward the suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS： Totally 140 literatures were eventually included. The number of published literatures was increasing and the distrubtion of journals was scattered. The first auther was mainly from medical institutions. Included literatures mainly involved respiratory disease and drug treatment， etc. Among them， 15 literatures indicated the research angle; research time limit of 109 literatures was equal to or less than one year; 6 literatures carried out sensitivity analysis. Most of them adopted cost-effectiveness analysis and decision analysis model. The results of quality evaluation showed that the economic evaluation， camparators，target population，outcomes，analysis and conclusions domains had high scores （0.62 to 1.00 score）， time horizon and discounting domains had middle scroes （0.49 and 0.53 score respectively），but perspective， costs and resource use， incremental analysis， sensitivity analysis and conflict of intrest domains had low scores （0.10 to 0.31 score）. The main problems of pediatric pharmacoeconomic literatures in China focused on selection of research perspective， measurement of costs and clinical outcomes， and selection of analytical methods. The quality of pediatric pharmacoeconomic evaluations in China need to improve. It is suggested to supplement the content of pediatric pharmacoeconomics in China Guidelines for Pharmacoeconomic Evaluations. It is also suggested for pediatric pharmacoeconomic evaluations to clarify the perspective， standardize the cost identification， reasonably select health outcome indicators and correctly apply analysis method in order to improve the quality.

KEYWORDS Quality appraisal; Pharmacoeconomics; Pediatric; Pediatric Quality Appraisal Questionnaire; China

儿童是药物经济学研究中的一类特殊人群，其特殊性一方面体现在儿童成长发育过程中对父母或监护人有较强的依赖性[1]，另一方面则体现在因其处于发育阶段，药物在儿童体内所呈现的药动学、药效学与成人相比的差异性[2]。这些特点均直接影响了儿童药物经济学研究成本与产出的测量，例如测量间接成本时需考虑看护人因照顾患儿所造成的生产力损失[3]，测量效果指标时需考虑儿童对药物的毒副反应较成年人更为敏感等因素[2]。因此，儿童药物经济学研究在研究方法设计、数据收集、分析方法等方面均与成人药物经济学研究差异较大[4]。

儿童药物经济学研究作为儿童临床用药的重要辅助决策工具，其研究质量尤为关键;由于儿童药物经济学研究的特殊性，只有质量较高、结论可靠的儿童药物经济学研究才能正确引导儿童临床用药决策[5]。但目前，我国儿童药物经济学研究不仅缺乏全面的回顾和总结，也缺乏系统完善的质量评价体系，致使我国儿童药物经济研究结果的真实性与可靠性难以考证，降低了其对儿童临床用药的指导价值。鉴于此，为深入了解我国儿童药物经济学研究现状，笔者收集了2009-2018年国内期刊发表的儿童药物经济学研究文献，采用具体的研究质量评价工具对其进行质量评价，并分析现有研究存在的问题，以期为提高我国儿童药物经济学研究水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 检索策略以“儿童”“药物经济学”“成本-效果”“成本-效益”“成本-效用”“最小成本”等为关键词，检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中2009年1月-2018年12月发表的相关文献。

1.1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）儿童药物经济学原始研究文献，并测量报告了健康产出与成本;（2）研究人群为儿童，可根据不同分类依据细分为新生儿、婴儿、儿童和未满18岁的青少年等;（3）若研究的产出是针对成人或整个群体，则需对儿童群体加以区分。排除标准：（1）未量化成本的研究文献（成本需以货币为单位）;（2）儿童药物经济学理论方法研究，研究现状综述，会议记录，摘要;（3）重复发表的研究等。

1.1.3 资料提取采用Excel 2016软件对纳入文献的相关信息进行归纳统计，提取资料包括纳入文献的发表年份、发表期刊、文献作者、研究疾病种类、研究角度、研究时限、分析方法、模型应用等。

1.2 质量评价

1.2.1 质量评价量表简介本次研究质量评价采用Ungar WJ等[6]所开发的儿童药物经济学质量评价问卷（the Pediatric Quality Appraisal Questionnaire，PQAQ）。该问卷由57个条目组成，其中11个条目用于记录与研究相关的描述性信息，剩余的46个条目则用于对研究质量进行评分。各条目分属经济评价（Economic evaluation）、比较方案（Comparators）、目标人群（Target population）、时间范围（Time horizon）、视角（Perspective）、成本和资源使用（Costs and resource use）、产出（Outcomes）、生存质量（Quality of life）、分析（Analysis）、贴现（Discounting）、增量分析（Incremental analysis）、敏感性分析（Sensitivity analysis）、利益冲突（Conflict of interest）、结论（Conclusions）等14个维度。在PQAQ的积分体系中，计分条目均使用相同的响应选项，其响应选项积分示例见表1。各个维度得分为该维度下各计分条目的平均值，维度得分在0～1之间，得分越高表示研究质量越高。此外，Ungar WJ等[6]认为，各个维度得分的加和是没有意义的，每个维度中所包含的条目都是儿童药物经济学研究的重要组成部分，若仅通过总体得分对其研究质量进行判断，则难以体现每个维度的重要性，因此PQAQ积分体系未设置总体得分。

1.2.2 质量评价方法两名研究者背靠背阅读纳入质量评估的文献全文，并依据PQAQ对其研究质量进行独立评价，若遇到分歧则需通过协商达成一致。采用Excel 2016软件进行质量评价得分计算。

2 结果与分析

按照检索策略，初检共获得文献150篇，依据纳入与排除标准，仔细阅读全文后剔除10篇文献，最终纳入140篇文献。

2.1 研究文献的描述性特征

2.1.1 文献发表时间分布 2009-2018年，我国儿童药物经济学研究文献数量虽有波动但总体呈增长态势。其中，2017年文献发表量最多，共20篇（14.29%），具体分布见图1。

2.1.2 文献期刊分布除5篇硕博士论文外，剩余的135篇研究文献共收载于83种期刊，期刊分布较为分散。在83种期刊中，收录于北大中文核心期刊目录（2019年版）、中国社会科学期刊引文索引（CSSCI）来源期刊目录（2019-2020年版）、中国科技核心期刊目录（2019年版）的期刊共31种，共刊载儿童药物经济学研究文献50篇（35.71%）。

2.1.3 文献第一作者机构性质分布 2009-2018年，我国儿童药物经济学研究文献的第一作者工作单位主要为医疗机构，共发文120篇（85.71%），独立的高校學术研究者共发文14篇（10.00%），政府工作人员共发文6篇（4.29%）。

2.1.4 文献疾病种类分布研究文献疾病主要集中于儿童常见疾病，其中呼吸系统疾病研究文献最多，为67篇（47.86%），消化系统疾病研究文献为24篇（17.14%），具体分布见图2。

本研究结果显示，纳入的140篇研究文献在PQAQ视角维度的平均得分为0.10分。在儿童药物经济学研究中，研究角度具有举足轻重的地位，只有在明确研究角度的前提下，才能确定研究设计、分析方法、成本和产出的测算等一系列评价过程。基于不同的研究角度，其成本测算范围、健康产出指标选取及计算均有较大差别[7]。例如，本研究纳入的王建军等[8]、孙勃[9]、张钧侠[10]的研究文献均未明确说明其研究角度。可见，我国现有儿童药物经济学研究文献中，其研究角度的模糊使得成本数据存在较大的不确定性，导致健康产出指标选取缺乏相应的依据，降低了研究结果的准确性、客观性。

3.2 成本测算不规范

纳入的140篇研究文献在PQAQ成本和资源使用维度的平均得分为0.28分。例如，本研究纳入的彭慧敏等[11]、刘芳[12]、周波林[13]的研究文献仅计算了药物治疗成本而未对其成本识别选择的原因进行相应说明;李晓义等[14]、张堃等[15]、李华等[16]的研究文献并未全面详细地阐述成本数据来源和成本项目细则，而只报告了各个治疗方案的总成本。上述研究文献成本测算的不规范，不仅在一定程度上降低了研究的透明度，同时也直接影响了研究结果的准确度，进而难以为临床用药决策提供可信、精确的经济学证据。

3.3 健康产出指标选择单一

一般而言，健康产出的测量指标主要包括效果、效用、效益三大类，而本研究纳入的蔡秋晗等[17]、郑茜[18]、刘瑞等[19]的研究则主要依据疗效判定标准，将有效率、治愈率作为临床效果产出指标，而较少使用生命质量、生命质量调整年（Quality-adjusted life years）等综合性健康效用指标，难以体现不同药物治疗方案对患儿整体健康水平的改善情况。

3.4 分析方法应用不规范

纳入的140篇研究文献在PQAQ增量分析、敏感性分析维度的平均得分均为0.31分。例如，本研究纳入的陈康娜等[20]、丁翔宇等[21]、张继红[22]的研究文献在效果指标差异无统计学意义时，仍采用成本-效果分析方法，再依据增量成本-效果比、成本-效果比等指标以选择优势治疗方案，其分析方法的应用并不合理;此外，何宝区等[23]、杨文玉等[24]、李峻[25]的研究文献仅将药物价格作为敏感性分析参数，无法体现临床治疗效果、检查成本等其他不确定性因素对研究结果的影响，敏感性分析结论的可靠性难以保证。

4 建議

4.1 建议《中国药物经济学评价指南》补充儿童药物经济学方法学内容

儿童是药物经济学研究的特殊人群，正处于快速生长发育阶段，器官、神经系统功能尚未成熟，对许多药物尤为敏感，其用药安全性、合理性极为重要。而儿童药物经济学评价研究的质量和结论将影响到临床决策的正确与否。但从我国儿童药物经济学研究现状来看，多数研究由于缺乏对研究设计、数据来源、分析方法的必要阐述，研究质量较低，研究结果难以应用。

因此，为提高儿童药物经济学研究的应用价值，建议《中国药物经济学评价指南》可收集研究人员开展儿童药物经济学研究过程中所遇的难题并提供相关参考建议，补充儿童药物经济学研究方法学内容，真正发挥《中国药物经济学评价指南》作为行业标准的引领、规范作用。例如，在健康产出指标的选择中，在儿童健康效用测量方面，建议《中国药物经济学评价指南》根据不同年龄段的儿童，给出健康效用值测量的推荐方法;而对成本-效果分析方法中的效果指标选取应建立统一标准，通过借助客观性较强的可量化的结局指标，参考相关机构制定的公认的判定指标，为临床效果指标的选择给予相关建议或说明。

4.2 相关学者应进一步提高药物经济学研究水平

4.2.1 明确研究角度在儿童药物经济学研究中，研究角度的选择至关重要，一般而言，儿童药物经济学的研究角度主要包括：全社会角度、医保付费方角度、雇主角度、医疗服务提供者角度以及患者角度等[26]。不同的研究角度使得药物治疗方案的成本测算范围等存在较大差别，详见表5。因此，为提高研究结果的准确度和适用性，儿童药物经济学研究人员应根据自身研究目的及研究报告对象，确定最合适的研究角度。

[研究角度成本测量范围全社会直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本、外部性成本医保付费方直接医疗成本中“医保”补偿部分患者直接医疗成本中患者自付部分、直接非医疗成本、间接成本医疗服务提供者医院消耗的医疗资源成本（按采购价格计算） ]

4.2.2 规范成本的识别与测量在明确研究角度的前提下，成本的识别与测量应全面可靠，并尽量包含不同药物治疗方案下的各类成本项目。在成本测算过程中，只有当个别成本项目难以准确计算且所占比例较小时，才可将其忽略不计。例如，基于全社会、患者等角度，需对不同药物治疗方案的间接成本进行识别测量。由于儿童作为药物经济学研究的特殊人群，正处于生长发育关键阶段，对父母等照护人依赖性较强，在儿童就诊治疗期间需要至少1名照护人，因此在明确儿童药物经济学研究角度为全社会或患者等角度后，在识别测量干预措施成本的过程中则需着重考虑父母或监护人等因照顾患儿所产生的间接成本。

4.2.3 合理选择健康产出指标首先，研究人员在开展儿童药物经济学研究时，应根据具体的研究目的和疾病种类，考虑儿童对药物具有特殊的反应性和敏感性等因素，制定与成人相比更加细致的儿童临床治疗效果评估指标，同时也可考虑选择生命质量调整年等健康效用指标以体现治疗方案对患儿健康状态的整体改善情况。

4.2.4 正确运用分析方法在选择评价分析方法、运用敏感性分析方法方面，建议研究人员认真参考《中国药物经济学评价指南》中的方法技术部分，合理选用分析方法。例如，当效果指标差异无统计学意义时，应使用最小成本分析方法直接比较成本以选择优势治疗方案;开展敏感性分析应考虑纳入更多的参数，通过验证不同参数估算变动对数据的影响来确认关键变量;重视对其关键变量的评估与控制，从而提高研究结果的准确度和可信度。此外，在参数较多时可考虑采用蒙特卡罗模拟进行概率敏感性分析，通过使用成本-效果可接受曲线以表示不确定性分析的结果。

5 结语

总体而言，我国儿童药物经济学研究仍处于初期探索阶段，其研究文献质量参差不齐且仍有待提高。我国现有儿童药物经济学研究往往忽视了儿童群体的特殊性，其研究設计存在一定的不足，建议《中国药物经济学评价指南》补充儿童药物经济学方法学内容，以此为研究人员开展相关研究提供参考思路;同时，相关学者在开展儿童药物经济学研究时，应从明确研究角度、规范成本识别与测量、合理选择健康产出指标、正确运用分析方法等方面进一步提高研究水平。

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