新生儿黄疸的研究及早期干预

靳晨晨，魏金铠，朱晓静，张丛敏，许敏

（保定市第一中心医院，河北 保定）

0 引言

新生儿黄疸是由于多种原因引起胎儿红细胞破裂过度使胆红素（大多数为未结合胆红素）升高而导致皮肤、黏膜、巩膜黄染的现象。由于胆红素的神经毒性，若治疗不及时，少数患儿可因为严重高胆红素血症造成新生儿胆红素脑病，引起神经损伤及功能残疾，对社会及家庭造成难以弥补的创伤[1]。理论来说，胆红素脑病是完全可预防的，经过近70年的不懈努力，胆红素脑病已较前少见，但仍时有发生[2]。为此美国儿科学会及我国的新生儿学术研讨会上均先后提出新生儿黄疸干预指南及推荐方案[3-4]。

1 新生儿黄疸认识、判读

新生儿黄疸分生理性黄疸与病理性黄疸，二者是相对的，不能截然区分[5]，因为极低初生体重儿在血清胆红素正常情况下仍可能发生胆红素脑病，所以临床上应结合个体的情况主要黄疸出现时间及进展速度。

2 高危因素

有相关研究：胆红素峰值与智力、神经系统损害无明显相关，220.6～427.5 μmol/L 的胆红素值对听力损伤无明显差异性，正常新生儿胆红素超过生理水平可能并无显著危害，而高危因素可直接或间接促成胆红素脑病发生。只要存在高危因素，如缺氧、窒息、高热、感染、酸中毒、低血糖、低体温、溶血等，高胆红素血症导致的胆红素脑病将显著增加。

3 早期干预标准

新生儿的胆红素水平及血脑屏障发育情况是动态变化的，血清胆红素超值对脑损害的危险程度与胎龄、日龄、出生体重相关，故新生儿黄疸干预标准不是一个固定数值，而是与胎龄、日龄、出生体重相关的多条动态曲线，足月新生儿黄疸干预推荐指标见表1。

表1 足月新生儿黄疸干预推荐指标

（1）24 h 以内黄疸出现的新生儿，应积极查找导致黄疸病因，结合高危因素、其他临床表现，给予相应检查诊治。

（2）24～72 h 的新生儿，院内出现黄疸原则上至少要检查1 次血清胆红素，出院后48 h 到社区或医院复查、监测胆红素变化。

（3）出生后7 d 内（尤其是出生后3 d 内）接近但尚未达到干预标准者，应密切监测胆红素变化以指导后期治疗。

4 早期干预措施

4.1 常规护理

新生儿置于暖箱中央，光疗时双眼及生殖器避光，头偏向一侧，定时翻身，监测体温、心率、血氧变化，观察神志及皮肤状态、尿便色量，注意有无皮疹、发热，如体温超过37 ℃或者低于36 ℃，应下调温箱温度或者上调温箱温度若有病理情况，及时处理。

4.2 喂养

最好母乳，若条件不允，可采用配方奶，奶量按需，喂奶时患儿侧卧，避免呛奶、防止吐奶、窒息，光疗进食不佳者，可静脉补液、保证供给。光疗下新生儿哭闹、出汗、显性及不显性失水可增加40%[6]，大便稀损失水分比正常新生儿高2 倍以上，所以光疗时进水量要增加15%～20%。光疗可导致腹泻，主要是因为光疗分解产物经粪便排出，刺激肠道蠕动，故光疗中应确保新生儿能量及水分所需[7]。

4.3 光照治疗

光源：主要为425～475 nm 波段的蓝光。

方法：单面光疗、双面光疗、毯式光纤治疗。

时间：连续、间歇照射，应视病情而定。

光疗期间应严密监测胆红素变化，一般每12～24 h 监测1 次，但对溶血病、血胆红素接近换血指征的新生儿，需每4～6 h 测定1 次血清胆红素水平和红细胞压积变化，根据病情调整治疗。黄疸恢复后2 d 内仍应监测，避免黄疸反跳造成后期不利影响，必要时再次光疗。

注意事项：超过2000～2500 h 需更换新灯管（Rh 溶血病等重度黄疸光疗，应用新灯管）；暖箱预热达30 ℃左右才可将需光疗患儿放入；黑布遮盖双眼、尿布遮挡生殖器，避免蓝光照射；光疗导致失水增加，需增加15%～20%的液体摄入量。

副作用：光疗比较安全，部分有发热、腹泻、皮疹、低血钙、核黄素缺乏、青铜症等副作用，均可预防及恢复。

4.4 换血疗法

4.4.1 血液的选择

Rh 血型不合时，采用Rh 血型与母同型，ABO 血型与新生儿同型或O 型血。ABO 血型不合时，最好采用AB 型血浆和O 型红细胞混合后换血，也可选用O 型或与子同型血液换血。合并心力衰竭明显的患者，用血浆减半的浓缩血纠正心力衰竭和贫血目的。首选新鲜血液，换血前在室内预热，与体温相近后再进行输注。

4.4.2 抗凝剂

应用肝素防止输血时血液凝固，每100 mL 应用3～4 mg。血袋中的枸橼酸盐可结合游离钙，导致低钙血症，所以换血时需注意钙剂的补充，一般每100 mL 需补充10%葡萄糖酸钙1 mL，换血结束再补充2～3 mL。

4.4.3 换血方法

（1）换血途径：脐静脉、脐动静脉同步及周围血管同步。（2）换血量和换血速度：换血量按150～180 mL/kg 计算，总量约400～600 mL。每次抽输血量3～5 mL/kg。输注速度要均匀，每分钟10 mL。（3）换血后处理：加强护理及监测，继续光照治疗，每4 h 测1 次心率及呼吸，观察黄疸及精神、喂养、反应等情况，防止感染，应用抗生素3 d，每1～3 天监测血常规，每天监测胆红素变化。出院后2 个月内需每2 周复查血常规。

4.5 药物治疗

（1）一般治疗：针对临床症状、高危因素给予对应的检查治疗。

（2）酶诱导剂：苯巴比妥5 mg/（kg·d），分2～3 次口服。现已逐渐减少应用。

（3）阻断溶血：丙种球蛋白用于溶血病早期，用量为1 g/kg，减少红细胞破坏。

（4）结合游离于血液中的未结合胆红素，预防胆红素脑病发生：白蛋白，用于重度高胆红素血症，用量1 g/kg，静脉滴注。

（5）中医中药及益生菌的治疗：对一些有相应指征的黄疸患儿，可适当应用中药及益生菌治疗，如神曲消食口服液、双歧杆菌等，对黄疸消退及新生儿治疗有一定获益。

5 小结

新生儿是一个脆弱的群体，病情变化快，需应用多种预防护理措施加强保护，如合理喂养、促进排便，减轻黄疸，减少肠道胆红素重吸收；存在高胆红素血症的患儿应积极寻找病因及高危因素，针对病情早期干预处理，促进胆红素尽快排泄，避免对机体损伤；对早产、高危、黄疸出现早及发展快的新生儿需予以高度重视，避免核黄疸，减少致死致残率，争取保证儿童健康[8]。新生儿的健康保证，需要家长参与配合，多开展宣传教育，令家长了解高胆红素血症的危害，加强保护意识，得到家长关注及配合，是一项防止核黄疸发生的关键环节。另外，我们医护人员需进行细心、系统的观察、指导，对新生儿黄疸增强研究，实施早期干预，提升全面素质及促进健康。