巨大孤立性左侧髂总动脉瘤自发性破裂死亡1例

王雪尔，严赫，章青波，张奎，黄飞骏

（1.四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，四川 成都 610041；2.江西求实司法鉴定中心，江西 南昌330000）

1 案例

1.1 简要案情和病史摘要

某男，68岁，既往有高血压病史7年余，长期口服降压药治疗。某日因“腹痛3h余”入院。患者3h前无诱因出现左下腹疼痛，疼痛固定，无呕吐、腹泻，双下肢轻度水肿。考虑腹痛待诊，予以阿托品、氟罗沙星、泮托拉唑等治疗，行腹部X线片提示未见确切异常。入院5h后，患者突发心慌气紧，下腹绞痛，测血压0/0 kPa（0/0 mmHg），面色苍白，全身大汗，口唇发绀，双侧瞳孔直径0.3 mm，对光反射迟钝，脉搏扪不清，心率60次/min，心电图提示V7～V9ST段弓背上抬。经抢救无效死亡。死亡诊断：急性心肌梗死。

1.2 尸体检验

尸表检验：死者身长171 cm，发育正常，体态肥胖，腹壁脂肪厚6.5cm。尸斑浅淡红色，睑、球结膜苍白，口唇苍白，角膜轻度混浊，双侧瞳孔直径0.6mm。手指、脚趾甲床微发绀。双手背见注射痕。

尸体解剖：腹腔内见800mL积血，肠系膜散在出血灶，腹膜后血肿形成，范围30 cm×25 cm×8 cm。左侧髂总动脉自起始处呈囊状扩张、膨大，长径17cm、横径16cm，位于盆腔内，距腹主动脉分叉处5cm外侧壁外膜见4.0cm×0.1cm破裂口伴血凝块包裹，对应内膜面见6.0cm×0.8cm不规则裂隙状裂口，内膜增厚，表面见大量粥样、血栓样坏死物质并脱落，局部粥样溃疡形成（图1）。右侧髂总动脉管径稍增宽，内膜散在粥样斑块。主动脉内膜可见粥样斑块。冠状动脉开口位置正常，左前降支起始部粥样硬化、管腔Ⅱ级狭窄，左旋支及右冠状动脉未见异常。心质量500g，左室壁厚1.5 cm，右室壁厚0.3 cm，左心室壁肥厚、肉柱及乳头肌增粗，各瓣膜未见异常。脑表面苍白，切面无出血及占位性病变。双肺切面见红色泡沫液溢出。余器官组织大体未见特殊。

图1 左髂总动脉大体解剖Fig.1 Gross anatomy of left common iliac artery

组织病理学检验：左髂总动脉内膜纤维性增生伴玻璃样变性，部分粥样斑块破裂形成溃疡，局部表面见附壁血栓，中膜组织变性坏死，破口处内膜与中膜分离，内见大量红细胞聚集伴炎症细胞浸润，中膜与外膜局部见壁间血肿形成。主动脉及右髂总动脉管壁内膜粥样硬化病变。多灶性心肌纤维化，灶性心肌细胞肥大，心肌波浪状改变。冠状动脉左前降支内膜增厚，内可见胆固醇结晶。脑轻度水肿，蛛网膜下隙血管空虚。肺水肿，轻度淤血。灶性肝细胞脂肪变性，肝窦内空虚。灶性肾小球纤维化伴周围少量淋巴细胞浸润。其余器官轻度淤血，未见异常。

1.3 法医病理学诊断

巨大孤立性左髂总动脉瘤伴动脉夹层自发性破裂，继发腹膜后血肿、腹腔积血；主动脉、双侧髂总动脉粥样硬化；冠心病。

2 讨 论

髂动脉瘤系一类较为少见且凶险的血管扩张性疾病，1827年Valentine Mott首次在尸体检验中发现并报道[1]。大多数髂动脉瘤属于腹主动脉瘤的延续，两者多同时存在，当不伴腹主动脉瘤样扩张性改变，仅局限于髂动脉部位时，称为孤立性髂动脉瘤（isolated iliac artery aneurysms，IIAA），以髂总、髂内动脉多见，髂外动脉少见，一侧单发，亦可双侧受累[2]。IIAA在临床上罕见，患病率仅为0.03%，在腹部动脉瘤中占比小于2%，以中老年男性多见[3]。目前发病机制尚不完全明确，通常认为与动脉粥样硬化、创伤、感染、动脉炎性疾病、先天性动脉中层缺陷等病变相关[4]。

与髂动脉有关病变致死的情况在法医学实践中并不多见[5-6]。本例中，仅左髂总动脉在严重的粥样硬化病变（Ⅵ型）基础上扩张形成巨大真性动脉瘤，而腹主动脉及其他部位动脉均无此病变的发生，实属罕见。同时，经组织病理学检验见管壁破裂口处中膜组织变性坏死，内膜与中膜分离，内见大量红细胞聚集伴炎症细胞浸润，中膜与外膜局部见壁间血肿形成，符合动脉夹层的病理学特征，且排除机械性损伤存在，其余主要器官组织病理学检验未发现致死性病变。因此，综合分析认为死者由于巨大孤立性左髂总动脉瘤伴动脉夹层形成，因自发性破裂继发腹膜后血肿、腹腔积血致失血性休克死亡。

IIAA起病隐匿，解剖位置深，多数患者缺乏特异性临床表现，随着动脉瘤增大或发生破裂后压迫邻近器官组织（如肠道、输尿管及周围神经血管等），可出现尿频、尿急、血尿、便秘、下腹部胀痛、下肢水肿、乏力、间歇性跛行等不适症状，极易引起误诊、漏诊[7]。瘤体破裂出血是造成IIAA患者死亡的主要原因，发生率为75%，一旦破裂常在出现症状后短时间内死亡，死亡率极高[6-7]。就本例而言，死者从出现左下腹疼痛至死亡，经历了8h，同时尸体检验见有较大的腹膜后血肿形成，笔者认为可能存在以下过程及原因：（1）内膜撕裂较小且缓慢，仅表现左下腹疼痛的前驱症状；（2）在瘤体破裂早期，由于盆腔腹膜后间隙空间狭小，且外膜破裂口较小、出血量不大，局部形成腹膜后血肿，因此失血体征不显著；（3）随着管壁剥离增加、出血及血肿蔓延扩大，最终因失血性休克死亡；（4）医院未能意识到该病的可能，进行及时有效的诊治。因此，希望临床工作者可以通过本例吸取相关经验与教训，对有长期高血压病、冠心病的患者，遇到突发下腹部或腰背部疼痛、伴低血压体征时，应高度警惕该疾病的可能，并及时地进行腹腔穿刺、CT、血管造影等检查，做到及时诊治以避免类似事件的发生。此外，也为法医同行鉴定此类案件提供借鉴参考。