体外冲击波碎石术后医疗损害鉴定3例

唐颖，陈露，沈寒坚

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

刘某，男，48岁，2015年3月7日，因“泌尿系结石1年，持续性右腰部酸胀1d”至某市人民医院就诊，行超声检查示右肾结石。予以多次行体外冲击波碎石术，术后出现右腰部酸胀不适加剧，复查泌尿系统彩色超声示右肾包膜下血肿，转某大学附属医院就诊，予以行抗感染、止血等对症治疗，病情逐渐稳定。

刘某认为某市人民医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.1.2 病史摘要

2015年3月7日，刘某因“泌尿系结石1年，持续性右腰部酸痛1d”入住某市人民医院就诊。现病史：1年前患泌尿系结石，多次行口服药物治疗，未完全治愈。1 d前无明显诱因出现右腰背部酸胀疼痛，阵发性加剧，无恶心、无呕吐、无发热。

体格检查：血压21/15 kPa（160/110 mmHg）；右腹压痛，无反跳痛；右肾区叩击痛阳性；左肾区及腰部检查未见明显异常。2015年3月7日泌尿系统彩色超声示：右肾结石。入院诊断：右肾结石。

入院当天即予以行体外冲击波碎石治疗，术中超声定位示“右输尿管上段15 mm×10 mm结石”；术后第4天，复查超声检查示“右输尿管上段结石”，予以再次行右输尿管上段体外冲击波碎石术。3月17日，刘某仍诉右腰部酸胀不适，复查超声检查示仍有右输尿管上段结石，予以再次行右输尿管上段体外冲击波碎石术。3月26日，复查超声提示右输尿管结石未完全碎开，予以再次行右输尿管上段体外冲击波碎石术。术后刘某诉右腰部疼痛加剧，难以忍受，复查超声提示右肾包膜下血肿，嘱绝对卧床休息，给予止血药物应用，其后转某大学附属医院治疗。

2015年3月31日，刘某因“右输尿管结石多次碎石术后，发现右肾包膜下血肿5d”于某大学附属医院就诊。现病史：患者入院前3周余开始出现右侧腰部疼痛，行超声检查提示右肾结石，入住某市人民医院，分别于3月7日、3月11日、3月17日、3月26日行4次体外冲击波碎石术，第4次碎石术后复查泌尿系超声是右肾包膜下血肿（直径约1cm）。3d后再次行彩色超声提示右肾被膜下血肿增大为8cm左右。当地医院予以止血等治疗，后患者要求转某大学附属医院。

2015年3月27日泌尿系超声示：右肾形态失常，右肾包膜下血肿（直径约1cm）；3月30日泌尿系超声示：右肾形态失常，右肾包膜下血肿较前增大（直径约8cm）。

入院后行双肾CT检查示：右肾挫裂伤伴包膜下血肿，予以抗感染、止血等对症治疗，复查CT示“血肿稳定，未见新发出血及感染”，病情逐渐稳定后出院。

术后1年门诊复查生物化学检查示：血尿素氮4.28 mmol/L（正常参考值 2.8～8.0 mmol/L），血肌酐80.2μmol/L（正常参考值40～120μmol/L）。复查双肾CT示：左肾形态、大小正常；右肾形态部分失常，其内可见不规则密度影，边界欠清。同位素检查示：左肾动脉血流灌注及功能未见明显异常；右肾动脉血流灌注偏低，右肾功能部分受损；双肾肾小球滤过率（glo-merular filtration rate，GFR） 88.43 mL/min，左肾 GFR 57.15mL/min，右肾GFR 31.28mL/min。

1.1.3 法医学检验

查体：神清，步入检查室，对答切题，查体合作。右肾区叩痛阴性，左肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。膀胱区无隆起及压痛。腹平软，无压痛及反跳痛。

阅2015年4月1日某大学附属医院腹部CT片2张示：右肾体积增大，右肾挫裂伤并包膜下巨大血肿形成。

阅2015年4月20日某大学附属医院腹部CT片2张示：右肾体积增大，右肾挫裂伤并包膜下血肿形成，血肿较前吸收。

鉴定意见：某市人民医院在对被鉴定人刘某实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与张某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系主要原因）。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

张某，男，52岁，2015年4月26日，因“右侧腰部疼痛3h”至某市中心医院就诊，行超声检查示右肾结石，予以急诊行体外冲击波碎石术，术后出现“右侧腰背部疼痛加重伴肉眼血尿”等，予以转某大学附属医院住院治疗，诊断为“右肾挫裂伤”，予以扩容、止血、抗感染等治疗，病情逐渐稳定。

张某认为某市中心医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.2.2 病史摘要

2015年4月26日张某因“右侧腰部疼痛3h”至某市中心医院急诊就诊，行泌尿系超声检查示“右肾结石，大小约15 mm×8 mm，右肾盂积水，右肾皮质减薄”，予以急诊行体外冲击波碎石治疗（无行碎石治疗的具体记载）。张某行体外冲击波碎石术后即出现右侧腰背部疼痛加重伴肉眼血尿，复查超声示“右肾内结构紊乱，右肾小结石”，考虑右肾挫裂伤，转至某大学附属医院住院治疗。

当日入住某大学附属医院，主诉“右肾结石术后4年余，右侧腰背部绞痛伴肉眼血尿5h”。现病史：入院前4年余，患者因右肾结石在外院行经皮肾镜碎石取石术，出院后患者无明显不适表现。5h前，患者在外院行右肾结石体外冲击波碎石术，碎石后患者出现右侧腰背部疼痛难忍，伴恶心呕吐、肉眼血尿，心慌、心前区疼痛等不适，患者至急诊科行止痛对症处理，疼痛症状未见明显好转，遂急诊以“右肾绞痛，右肾结石”收住入院。既往史：口服药物控制血压。4年前行右肾经皮肾镜碎石术。

查体：急性病容，表情痛苦。双肾区无隆起，右肾区压痛、叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱空虚。当日泌尿系超声（行体外冲击波碎石术前）：右肾结石，大小约15mm×8mm，右肾盂积水，右肾皮质减薄。泌尿系超声（行体外冲击波碎石术后）：右肾内结构紊乱，右肾盂积水，右肾小结石。入院诊断：右肾挫裂伤？右肾结石，右肾绞痛；右肾结石碎石术后。

入院后予以行双肾CT检查，提示右肾挫裂伤，入院后晚间出现“甲床及眼睑苍白，心慌，气促，血压降低至11/8 kPa（81/60 mmHg）”，急查血常规示血红蛋白90 g/L，明确诊断为右肾挫裂伤，并考虑存在肾活动性出血，出现低血容量休克，予以留置导尿、输血、扩容、止血、抗感染等治疗后生命体征逐渐平稳。其后临床查体见右侧腰部大面积暗青色瘀斑。

张某经上述治疗后，右侧腰部瘀斑逐渐消退，行血肌酐及尿素氮检查示正常值范围内，同位素检查示“右肾体积大，灌注低，右肾肾小球滤过功能严重受损”，请肾内科会诊，给予保肾药物以及对症治疗。

术后1年半余复查生物化学检查，显示：血尿素氮5.55 mmol/L（正常参考值2.86～8.20 mmol/L），血肌酐 102.8 μmol/L（正常参考值 45～104 μmol/L）。复查双肾超声示：左肾形态、大小正常；右肾轮廓显示不清，大小约85mm×48mm，形态失常，结构不清，中部可见大小约53mm×47mm的偏低不均质包块，边界欠清。同位素检查示：左肾动脉血流灌注及功能未见明显异常；右肾动脉血流灌注低下，右肾功能严重受损，右肾萎缩。双肾GFR 72.75 mL/min，左肾GFR 53.07mL/min，右肾GFR 19.68mL/min。

1.2.3 法医学检验

查体：神清，步入检查室，对答切题，查体合作。右肾区叩痛阴性，左肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。膀胱区无隆起及压痛。腹平软，无压痛及反跳痛。

阅2015年4月26日某大学附属医院腹部CT片2张示：右肾形态失常，肾周筋膜增厚，脂肪间隙模糊，右肾实质内可见混杂密度影，提示右肾挫裂伤。

鉴定意见：某市中心医院在对被鉴定人张某实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与张某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系同等原因）。

1.3 案例3

1.3.1 简要案情

王某，女，49岁，2016年5月9日，因“右侧腰部疼痛1d余”至某市中医医院就诊，诊断为“右输尿管结石并右肾积水”，于入院当天行体外冲击波碎石术，术后出现发热、血白细胞及血肌酐升高、无尿，转入某大学附属医院治疗，考虑“急性肾功能不全，感染性休克”，给予膀胱镜逆行插管，左侧输尿管顺利置管，右侧输尿管插管不成功，予以抗感染、抗休克及对症等治疗，后行经尿道右侧输尿管结石钬激光碎石术，术后抗感染对症治疗。

王某认为某市中医医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.3.2 病史摘要

2016年5月9日，王某因“右侧腰部疼痛1d余”入住某市中医医院。现病史：患者1d前无明显诱因感右侧腰部疼痛，呈绞痛，伴腹痛，恶心、呕吐，无发热，无血尿，无尿急、尿痛、尿频。当日于某大学附属医院行彩色超声检查，提示：右侧输尿管近末端结石并右肾积水，门诊以“右输尿管结石并右肾积水”收入院。

专科检查：右侧腰部压痛，叩击痛，右侧输尿管走行处压痛，膀胱区无充盈，无压痛。

当日超声：右肾皮质减薄，右侧肾盂肾盏扩张宽约38mm，右输尿管扩张宽约13mm，近端可探及强回声光团，大小约16mm×7mm，有声影。提示右侧输尿管近末端结石并右肾积水。初步诊断：右输尿管结石并右肾积水。下午为其施行体外冲击波碎石术，术后当晚19：00出现颈强直、双眼斜视、牙关紧闭、呼叫无应答，请内科紧急会诊，考虑癫痫发作，建议给予地西泮10 mg肌注，甘露醇150 mL静滴，同时给予胞磷胆碱及心电监护处理。其后颈强直消失，双侧瞳孔居中，对光反射灵敏，呼吸平稳。王某当晚21：20出现寒战，体温38.3℃，意识清晰，给予复方氨基比林及地塞米松肌注，同时给予物理降温。查生化示血肌酐升高（170μmol/L），王某持续高热，出现无尿，同时伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，于5月11日转某大学附属医院治疗。

2016年5月11日，王某因“右侧腰腹部疼痛、纳差、呕吐3 d，无尿12 h”入住某大学附属医院。现病史：患者约3d前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛较剧烈，伴有恶心、呕吐，纳差，无血尿，无排尿困难，当时就诊某市中医医院，泌尿系彩色超声示：右输尿管近末端结石并右肾积水，给予体外冲击波治疗，治疗当晚患者出现高烧症状，最高40℃。当地医院给予对症治疗（具体药物不详）。患者家属自诉患者症状逐渐加重，伴有双肾区疼痛不适，12 h前出现无尿，伴有大便稀薄、黑便，急来我院急诊，急诊行CT示“右侧输尿管壁内段结石并右肾、右输尿管积水，右侧输尿管下段小结石”，并收入院。专科检查：双侧肾区叩击痛阳性，双侧输尿管区轻压痛。膀胱区无压痛。医院入院后完善检查，凝血功能检查提示凝血异常，血常规示“白细胞14×109/L、中性粒细胞94.37%、血红蛋白110 g/L”，血生化示“肌酐443 μmol/L、尿素氮23.1 mmol/L”。急诊行膀胱镜下逆行插管，左侧输尿管顺利置管，右侧输尿管插管不成功。考虑感染性休克，转入重症监护室，予以积极抗感染、抗休克、解痉及对症治疗。于5月13日再次行膀胱镜下逆行插管，顺利置入右侧输尿管支架管，于5月28日在全麻下行经尿道右侧输尿管结石钬激光碎石术，术后抗感染对症治疗后出院。

术后1年行同位素检查示：左肾肾小球滤过功能正常；右肾肾小球滤过功能中度减低。左肾GFR 42.2mL/min，右肾GFR 26.2mL/min。

1.3.3 法医学检验

查体：神清，步入检查室，对答切题，查体合作。右肾区叩痛阴性，左肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。膀胱区无隆起及压痛。腹平软，无压痛及反跳痛。

鉴定意见：某市中医医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与王某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系次要原因）。

2 讨 论

根据上述3例患者的病史、临床表现及辅助检查等材料，“泌尿系结石”的临床诊断均可以明确，医方均选择为其施行“体外冲击波碎石术”等，3例患者在术后均发生了“肾功能损害”的后果亦可以明确，本文根据3例患者病情和治疗经过，分别加以分析。

肾结石是指肾盂内的结石，输尿管结石多数是在肾内形成而移行入输尿管，其常见并发症是梗阻和感染，从而引起肾功能损害，通过超声、静脉肾盂造影、CT等检查可以诊断。肾结石和输尿管结石治疗目的包括清除结石、控制尿路感染、最大程度地保护肾功能等，治疗的关键在于解除梗阻、保护肾功能的情况下彻底清除结石。目前治疗肾结石和输尿管结石的方法有药物治疗、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术、腹腔镜及开放手术等。

ESWL是治疗肾结石和输尿管结石的手段之一，无需麻醉，具有创伤小、操作方便、可在门诊治疗等优势，国内外学者均认为ESWL是治疗泌尿系结石的有效方法之一，但是在临床应用上也受多方面因素的影响，如结石的位置、数目、成分、大小、输尿管狭窄情况等，约有5%～60%的患者需要接受重复治疗或者辅助治疗[1-3]。直径小于2 cm的肾结石应首选ESWL治疗，直径大于2 cm的结石和鹿角形结石首选经皮肾镜取石术或联合ESWL[4]。ESWL对于输尿管结石的治疗效果与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，对于直径≤1cm的上段输尿管结石首选ESWL，＞1 cm的上段输尿管结石可选择ESWL、输尿管镜术和经皮肾镜术治疗[4]。ESWL治疗次数建议不超过3～5次，多数学者根据肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10～14d为宜[4]。

案例1中，刘某术前超声提示右肾结石，碎石时超声提示右输尿管上段结石（结石大小为15 mm×10mm），在此情况下，某市人民医院未进一步行静脉肾盂造影或泌尿系CT造影等检查明确结石的部位及大小，而直接予以行ESWL应属术前准备不完善、手术指证把握不严格，1.5cm左右的肾结石与输尿管结石的治疗方案不尽相同，且在20d内对其施行了4次ESWL，间隔时间过短，治疗次数过于密集，故某市人民医院在对刘某的诊疗过程中存在术前准备不完善、治疗方式选择不当、ESWL间隔时间过短等医疗过错，体外冲击波治疗的范围、次数及时间间隔过短均会对肾造成损害。同时刘某入院查体示血压21/15kPa（160/110mmHg），高血压患者行ESWL术后较血压正常者容易发生肾损伤，医方未先予以控制血压再行ESWL，亦存在医疗过错。肾发生挫裂伤及包膜下血肿后，会损伤肾单位，从而影响肾功能。当然，刘某自身结石的病情较为复杂，入院检查时为右肾结石，行ESWL术定位时为右输尿管结石，说明结石存在一定程度的移动，同时多次行碎石术难以粉碎亦与其结石质地有关，在客观上给治疗带来一定的困难，是为其自身不利因素。综上，某市人民医院在对被鉴定人刘某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与刘某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系主要原因）。

案例2中，张某曾于4年余前因右肾结石行经皮肾镜碎石取石术，其病史及病情相对较为复杂，并有高血压病史，但某市中心医院并未详细询问病史，对其病情未引起足够重视，术前未对张某行静脉肾盂造影或泌尿系CT造影等检查评估病情，亦未询问是否有高血压病史及近期是否服用抗凝药物，未行出、凝血时间等检查，即急诊行体外冲击波碎石术，存在医疗过错。同时，某市中心医院为张某行体外冲击波碎石术治疗无病历记载，无法评价碎石操作是否符合规范，但仍属医疗过错。就张某的实际情况而言，其在行ESWL术后即出现右侧腰背部绞痛伴肉眼血尿，临床查体见右侧腰部大面积暗青色瘀斑，结合其腹部CT片所见，考虑为碎石过程中冲击力过大造成右肾挫裂伤伴出血，医方亦存在过错。当然，张某自身右肾结石的病情较为复杂，既往曾行经皮肾镜碎石取石术，术前检查提示“右肾盂积水，右肾皮质减薄”，说明其术前右肾功能已经有一定程度的损伤，且右肾皮质减薄也会增加ESWL损伤肾的概率，在客观上给治疗带来一定的困难，此次右肾挫裂伤使其在原有肾功能损害进一步加重。综上，某市中心医院在对被鉴定人张某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与张某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系同等原因）。

案例3中，某市中医医院术前仅有超声提示右侧输尿管近末端结石并右肾积水，未行尿常规评估尿路感染情况，未行静脉肾盂造影及泌尿系CT等检查评估结石及尿路梗阻情况，直接为其行ESWL治疗，应属术前检查不完善，存在医疗过错。就王某的实际情况而言，其右输尿管结石较大（约16mm×7mm），且尿路梗阻较为严重，右输尿管（扩张宽约13mm）及右肾盂（扩张宽约38 mm）扩张明显，在完善术前检查，控制尿路感染后，行输尿管镜碎石术更为妥当，故某市中医医院亦存在治疗方式选择不当的医疗过错。王某在ESWL后发生急性肾功能不全及感染休克系因在尿路感染未完全控制的情况下进行ESWL，手术亦未能充分解除尿路梗阻所致，故其急性肾功能不全及感染性休克的发生与某市中医医院上述医疗过错之间存在直接因果关系。但是，王某自身右侧输尿管结石病情较为严重和复杂，于ESWL前所行的泌尿系超声已经提示右输尿管及右肾盂明显扩张、积水并有右肾皮质减薄，说明其术前右肾功能已经因其自身疾病存在一定程度的损伤，行ESWL后出现急性肾功能不全及感染性休克，会对其右肾功能有进一步的损伤，医疗过错在一定程度上加重了其原有的右肾功能损伤。综上，某市中医医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与张某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系次要原因）。

通过以上案例分析，笔者认为，对于肾结石和输尿管结石进行ESWL治疗的患者，医疗过错主要从术前准备、手术操作及术后护理等方面进行分析，本文3例案例的医疗过错主要集中于术前准备及手术操作。完善的术前检查是评估病情的必备条件，尤其要分析是否符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]中关于ESWL治疗的适应证，此3例均存在术前准备不完善，急诊行ESWL的问题。ESWL虽然具有创伤小、操作方便等优势，但是术前准备不完善及手术操作不当的医疗过错同样会造成损害。

在明确存在的医疗过错后，需要讨论医疗过错与损害后果之间的因果关系。此3例案例的损害后果均为肾功能损害。肾功能损害的原因众多，尤其是结石本身会造成肾功能损害，同时还要考虑医疗过错所造成的损害对肾功能的影响程度，结合自身因素，具体问题具体分析。如案例1和案例2的医疗过错均造成了右肾挫裂伤，该损伤本身就会造成肾功能损害，同时案例1需考虑的自身因素主要是结石的复杂性，案例2需考虑的自身因素主要是既往手术史、原有肾结构改变及功能损害。案例3医疗过错主要是造成感染性休克及急性肾功能障碍，与前两个案例的不同之处在于并未有肾的直接损伤，需考虑的自身因素主要是结石伴感染的复杂性、原有肾功能损害。

据此，笔者认为，对于泌尿系结石行ESWL后肾功能损害的医疗纠纷，应严格依照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]及泌尿外科专著的相关内容分析是否存在医疗过错，同时从肾功能损害的原因分析着手，以明确医疗过错及自身因素在肾功能损害中所起的作用，确定因果关系类型。