虚拟解剖技术在医疗纠纷尸体检验中的应用

金馨 ，赵建新 ，姚艺 ，黄俊杰 ，张峰 ，李兴彪 ，叶光华 ，范琰琰 ，黄定品 ，夏能志 ，邹冬华，刘宁国，喻林升

（1.温州医科大学法医学系，浙江 温州 325035；2.温州医科大学司法鉴定中心，浙江 温州 325035；3.嘉兴学院医学院病理与法医学教研室，浙江 嘉兴 314001；4.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州325015；5.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

尸体解剖是分析死亡原因的金标准，其检验结果主要依赖于法医在了解案情基础上的检查记录和组织病理学的检验结果[1]。随着影像技术的进步，虚拟解剖（virtual autopsy）在法医研究中的应用越来越普遍，计算机体层摄影（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、虚拟现实（virtual reality，VR）扫描、体素扫描成像技术和三维光学测量技术等成为法医学研究中的技术手段[2]，可以在解剖前无创、快速、客观地反映尸体内部情况，也便于信息的储存与共享[3-4]。本研究运用CT扫描技术对尸体进行检验，探讨虚拟解剖技术在医疗纠纷死亡原因鉴定中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年7月—2018年12月温州医科大学司法鉴定中心因医疗纠纷进行尸体检验并具有尸体影像资料的案例共12例（表1），男性6例、女性6例，年龄0～55岁。其中尸体解剖9例，尸表检验3例。死后至扫描的经过时间为15h～122d。

表1 12例案例基本情况Tab.1 Information of 12 cases

1.2 研究方法

1.2.1 CT检验

所有尸体采用LightSpeed VCT（美国General Electric公司）扫描，尸体在扫描前提前1 d解冻。CT扫描范围：自头顶部到检查床允许躯干进入的最远点。主要参数：管电压120 kV，管电流120 mA，螺距0.984∶1，采集层厚 5 mm，采集视野（field of view，FOV）500mm。

由两位影像学医师分别行阅片得出诊断意见。如结果出现较大分歧，由第三位影像学医师阅片后讨论并给出诊断意见。

对有生前CT影像资料的案例，提取影像资料后阅片方法同上。

1.2.2 尸体检验

在12个案例中，9个尸体解剖案例均于CT扫描当日或次日进行尸体检验。尸体解剖按照《司法鉴定技术规范法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002—2015）、《法医学尸体解剖》（GA/T 147—1996）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T 148—1996）打开颅腔、胸腔及腹腔检查、取材、制作组织病理学切片，并作出法医病理学死亡原因诊断。3个尸表检验案例按照《法医学尸表检验》（GA/T 149—1996）于扫描当日进行法医学尸表检验，鉴别生前与死后CT诊断的差异。

1.3 分析方法

分析尸体的CT常规检验在病变与损伤诊断方面的优势与劣势，比较生前CT诊断与死后CT诊断的差异，着重分析CT诊断在尸体解剖案例中的作用，从而说明虚拟解剖技术在实际医疗纠纷检案中的价值。

2 结 果

2.1 CT扫描与尸体检验结果的比较

按原发疾病将12例案例分类，其中呼吸系统疾病6例（50.0%）、循环系统疾病2例（16.7%）、神经系统疾病1例（8.3%）、骨骼系统疾病1例（8.3%）、消化系统疾病1例（8.3%）、泌尿系统疾病1例（8.3%）。

从CT所见并尸体检验确认、CT所见但尸体检验未见和CT未见但尸体检验所见三个方面比较CT影像扫描与尸体检验诊断的差异性，发现：

（1）死后CT扫描对疾病的诊断基本与生前诊断一致。尤其是对于肺部疾病，在CT影像中未见充气肺组织影，提示存在肺不张；发现斑片状或弥漫性磨玻璃样高密度影，提示存在肺部炎症。CT扫描可以迅速发现存在明显密度差异的病变，如动脉钙化、输尿管见双J管植入以及各个案例中的积液。同时，CT对筛窦、蝶窦、上颌窦等非常规解剖暴露的部位可进行仔细检查。

（2）CT扫描对机体损伤的诊断十分敏感。在影像资料中可以直观地发现骨折、出血及体内的积气、积血，而且对于椎体、耻骨等非常规解剖暴露的部位的骨折只能依靠CT检查发现。比较多个案例可以发现CT扫描在细小骨折的检查、骨折及出血位置的描述、体内积气的发现等方面比解剖检验更为准确（表2，图1）。

表2 医疗纠纷案例的CT扫描与尸体检验结果对比分析Tab.2 Comparisons between CT diagnosis and autopsy findings in medical malpractice cases

图1 死后CT扫描结果Fig.1 Results of CT scan after death

2.2 生前CT诊断与死后CT诊断比较

本次收集的资料中有3例（25%）具有生前CT影像资料，从生前与死后诊断相同、生前所见但死后未见、生前未见但死后所见和生前与死后CT扫描间隔时间4个方面比较生前与死后CT影像诊断的差异性，发现医疗纠纷案件的尸体保存都较为良好，死后CT诊断与其生前状况的差异性主要由疾病发展过程、观测者技术水平和死后人为因素干扰导致，如有案例中CT扫描见肝周围高密度影是由于尸体搬运时致肝破裂产生，但并不影响对生前疾病的主要诊断。因此，死后CT扫描检验对生前疾病诊断具有意义（表3）。

表3 资料完整3例的生前与死后CT诊断对比分析Tab.3 CT diagnosis comparisons between antemortem and postmortem examination of 3 cases

3 讨 论

3.1 死后CT检查在医疗纠纷尸体检验中的意义

医疗纠纷案件往往涉及损伤、疾病以及医疗干预因素等，在法医学尸体检验中属于难度最大的一种。因此，尽可能全面地了解死者生前疾病、损伤等情况十分重要，而在尸体解剖前进行CT检验，可为鉴定人提供丰富、有效的信息。在死后CT扫描的基础上结合病历资料、尸表检查，可以在尸体解剖前分析可能的死亡原因，确定病变或损伤的位置。然后，根据生前不同的疾病或损伤状态、手术方式，以及医疗处置过程等，选择合适的解剖方式来暴露特定部位，观察医疗处置措施是否准确，这样不仅能缩短检查时间，也可避免因解剖操作造成人为破坏或者漏诊的可能，从而保证医疗纠纷尸体解剖的专业性和准确性。

CT扫描是目前临床医学最常用的病变、损伤检查手段，在医疗纠纷案件中通过CT检验也可为死亡原因分析提供重要的参考。本研究发现，当CT检查发现严重的颅脑、胸部等部位致死性损伤时，可直接明确死亡原因。该结果与郑剑等[5]的研究一致，表明CT诊断对绝大多数致命性机械性损伤，尤其是颅内血肿、气胸、体腔积血等，均可明确诊断。此外，当CT影像发现肺不张、肺炎、冠状动脉粥样硬化等可能致死的病变时，也是综合分析死亡原因重要依据。

3.2 死后CT影像检查效果的影响因素

死后CT检查的效果与尸体存放有关。由于本次研究对象是医疗纠纷案件，尸体均冷冻保存，较为完好。既往研究[6-8]显示，冷冻保存尸体可能造成颅骨骨折和脑疝样改变，在CT检测中冷冻也会对不同组织的CT值造成影响。而冷冻储存时间过长引起的继发改变在CT检测中有可能覆盖原有的疾病或损伤。但也有研究[8]表明，冷冻状态下的腐败脑组织与普通尸体检验相比，在CT检测中其灰白质差异都更加明显，脑损伤（如出血等）的检出率增高。因此，分析死后CT扫描资料时，需考虑冷冻及储存时间对尸体造成的影响。

3.3 医疗纠纷虚拟解剖操作的注意事项

结合本文中的医疗纠纷虚拟解剖实践，笔者认为CT扫描用于尸体检验时应特别注意：（1）由于即使有冷冻条件无法避免死后变化的进程，故CT扫描应在死后尽早进行；（2）解冻十分重要，尤其是对脑组织等含水量高的器官，冰晶易造成漏诊[9]；（3）尽量选择薄层扫描，有条件时可以结合死后造影技术完善血管病变的诊断；（4）需将各种征象综合分析，如CT检查发现呼吸道异物、肺磨玻璃样高密度影、水性肺气肿、支气管痉挛等可高度提示溺水[10]，仅凭肺磨玻璃样高密度影则可能提示肺炎[11]，故应加强放射科医师对虚拟解剖特殊性的了解，也要加强鉴定人对影像学检查的认识[12]。

经过对CT影像诊断和尸体检验结果的分析，发现CT检验仍存在少部分误判和漏诊的现象[13]，相信随着技术的发展，以及尸体造影技术、三维重建技术等多种方法融合，虚拟解剖技术将会不断提高其准确性[14]。医疗纠纷大多属于民事案件，本身不属于强制尸体解剖范畴，加之因宗教、风俗等原因，往往导致大多数无法进行传统尸体解剖而造成死亡原因不明，致使医疗过错鉴定也无法进行。此时，通过虚拟解剖可作为此类案件死亡原因分析的主要参考依据，解决上述难题。另外，医疗纠纷虚拟解剖还可以更好地保留证据，有利于临床医生完善医学数据的搜集，对于治疗方案的回顾总结、模拟教学等提供更多研究。受条件所限，本研究收集病例有限，我们将继续这一跨学科的研究，进一步实现虚拟解剖技术在医疗纠纷尸体检验中的应用价值。